軟骨肉瘤是一種比較常見的骨骼系統惡性腫瘤，占全部原發惡性腫瘤的9.2%，最常發生于骨盆及股骨。軟骨肉瘤發生于肋骨等扁平骨也偶有報道。一般發生在肋骨的軟骨肉瘤常常長到很大時才產生臨床癥狀，而軟骨肉瘤對放療和化療都不敏感，根治性手術切除是目前治療軟骨肉瘤最好的方法。但對于巨大腫瘤切除后如何重建胸壁的穩定，防止連枷胸的出現，缺乏較好的材料，也沒有統一的重建方法。國內外關于使用普通骨盆重建鋼板重建胸壁的研究尚未見諸于報道。現就胸壁軟骨肉瘤患者行腫瘤切除術后應用解剖鋼板重建胸腔病例報道如下。
臨床資料
患者，男，29歲，自訴于2014年無明顯誘因發現左側背部雞蛋大小腫物，活動性尚可，不伴疼痛，無畏寒、發熱、盜汗，無咳嗽、咳痰和呼吸困難。期間未予特殊治療，腫物逐漸增大，現大小約15cm×15cm。活動性稍差，無觸壓痛。2015年9月8日入院，專科檢查：左背部可見大小約15cm×15cm腫物，表面皮膚無紅腫、靜脈怒張，觸之質硬、固定，無明顯壓痛。輔助檢查：門診CT示左背部斜方肌、豎棘肌、后鋸肌肌肉內可見類球形爆米花樣鈣化影，累及3~6后肋，胸廓受壓縮，體積變小，左肩胛骨向后外推擠。考慮為左第3~6肋肋骨軟骨肉瘤可能性大（圖1a、1b）。入院診斷為：左第3~6肋肋骨軟骨肉瘤。入院后完善術前檢查，于2015年9月14日行左胸部腫瘤切除+解剖鋼板重建術。手術采用左胸部側后方入路，術中見腫瘤完全包繞左側第3、4、5、6肋骨，并突入胸腔，包膜完整，未侵犯肺組織。術中完整切除腫瘤和包繞的肋骨；腫瘤切除后于第3和第5肋用2根12孔的普通解剖鋼板塑形后用螺釘固定在肋骨殘端上，并用2號微橋穿行鋼板的孔隙編織成網狀（圖1d），防止肌肉組織塌陷。用蒸餾水浸泡術野10min，吸干后用雙氧水、生理鹽水沖洗創面，放置胸腔閉式引流管后逐層縫合傷口，縫合完畢后胸腔閉式引流管水柱波動好，術區胸壁未見明顯塌陷和反常運動。術中出血2800ml，輸A型懸浮紅細胞10U。術后第8d拔除胸腔閉式引流管，患者呼吸平穩，復查胸片后見內固定位置好，兩肺有少許炎癥，未見肺不張和大量胸腔積液（圖1e），于術后16d出院。術后病理示：腫瘤大體上呈分葉狀，組織分化良好，伴有軟骨內化骨，并可見少量與之交錯的宿主骨，結合臨床考慮高分化軟骨肉瘤（圖1f）。術后1個月隨訪時患者左胸部切口愈合良好，無呼吸困難、胸部疼痛等并發癥，也沒有復發的臨床表現。術后10個月腫瘤復發壓迫脊髓行胸椎腫瘤切除，釘棒系統內固定，肋骨鋼板調整術（圖1g）。
討論
軟骨肉瘤是一種產生腫瘤樣軟骨組織的惡性腫瘤，它是第二常見的骨骼系統惡性腫瘤，發生率僅次于骨肉瘤。軟骨肉瘤通常發生在男性患者，男女比例為3∶2，發病的年齡通常在30~60歲。肋骨源性軟骨肉瘤并不常見，由于緊鄰胸腔，這些腫瘤往往長到很大的時候才產生臨床癥狀。有研究表明：50%的軟骨肉瘤的最大直徑會超過10cm。放化療對于軟骨肉瘤不是很有效，對于腫瘤較大的患者，切緣陰性的廣泛切除是首選的初始治療。
部分小缺損的胸壁通過皮瓣轉移來修復創面。但對于肋骨缺損超過4根，術后胸壁穩定性差，容易產生連枷胸出現反常呼吸的情況，國內外研究中并沒有提供很好的方法。目前國內外關于重建軟骨肉瘤切除術后胸壁穩定性的方式有過不少的探索，最初學者們用肌皮瓣、轉移帶蒂肌皮瓣修補胸壁缺損，此方法難以用于較大的缺損修補，并且手術創傷大，材料有限；后來修補材料有滌綸布，也有用滌綸布+骨水泥復合體修補重建的，較多的是使用鈦網重建修補缺損。隨著技術的發展，有學者通過3D打印用鈦合金粉末打印出與缺損肋骨完全匹配的假體進行手術置入完成胸壁缺損的修復，但這些方式與材料的遠期臨床療效尚缺乏高級別臨床證據支持，胸壁重建手術方式主要依據術者的經驗及個人傾向決定。本例術中見腫瘤完全包繞左側第3、4、5、6肋骨，并突入胸腔，包膜完整，未侵犯肺組織。術中欲保留腫瘤侵犯的肋骨已經是不可能。于是完整切除腫瘤和包繞的肋骨，切除腫瘤后于第3和第5肋用2塊12孔的普通解剖鋼板塑形后用螺釘固定在肋骨殘端上，一定程度上很好的恢復了胸廓的解剖形狀，并保留胸廓的活動性。由于鋼板之間尚存在較大的空隙，術者用2號微橋線穿行鋼板孔隙，編織成網狀，給予胸壁軟組織更有效的支撐，能有效防止術后肌肉組織塌陷。術后患者呼吸比較平穩，并沒有出現明顯的反常呼吸，證明了本手術方式的有效性。
本文只是個案報道，而且隨訪時間不長，并不能很好的評價解剖鋼板重建胸腔遠期效果。另外，由于肋骨屬于扁平骨，一般螺釘的長度均容易穿透肋骨，所以術中需將螺釘剪掉一小部分，剩余螺釘長度是否可以有效固定鋼板需進一步研究；其次，胸腔會隨著呼吸而起伏，解剖鋼板屬于剛性結構，并不會隨著呼吸而改變形狀，長期呼吸運動會不會使已經固定的螺釘產生松脫，這同樣需要長期的隨訪。但作者認為普通骨盆重建鋼板形狀上與肋骨相似，而且可塑性性強，多孔結構不但易于安裝在殘存的肋骨上，而且通過多孔結構可以用2號線編織成網狀，很好重建了胸壁的穩定，可以有效防止腫瘤切除術后胸壁的塌陷，不失為一種重建巨大胸壁缺損的好辦法。