美國胸科醫師學會（簡稱ACCP）從1986年發布抗栓和溶栓治療指南以來，大約每3年更新一次，該指南已成為目前國際上公認最權威的血栓栓塞性疾病防止指南。它涵蓋了所有抗血小板藥物和抗凝藥物，以及所有與血栓栓塞相關的學科，如心血管內科和普通外科、骨科、泌尿外科、腫瘤科、兒科、婦產科等。2004年9月第七屆ACCP會議期間，由87位美國醫師組成的專家組推出了第七屆
ACCP抗栓和溶栓治療指南（簡稱ACCP-7），包括約500條分級建議。新指南既是對前一版指南（2001年版）的更新，也是對正在研發和已經取得初步臨床證據的新治療方法和藥物的展望。ACCP-7全文發表在Chest
2004年9月增刊上。
概 述
該指南的重要特征之一是采用了新的證據級別推薦方法，更加細致、明確。指南中1A級建議所占比例不大，而1C至2C級建議較多。一方面說明在血栓栓塞防止領域中，仍有很多問題有待于解決，另一方面表明指南采取了更加穩妥的原則，謹慎提出治療建議，同時為臨床醫師在醫療實踐中靈活和個體化治療提供了更大的空間。
與2001年版指南比較，ACCP-7主要變化有：指南納入了大量近年來新增的大規模臨床研究結果；補充了23個部分，如血管外科、腔鏡手術、膝關節置換術和長途旅行等相關的靜脈血栓預防，對腦卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建議進行了修改。指南新增230項分級建議，首次發布了長途旅行血栓栓塞預防建議，低分子量肝素（LMWH）在各適應癥中的推薦級別均增強。強調新型抗凝藥物合成戊糖-戊聚糖鈉（fondaparinux）的適應癥更加廣泛。與以往指南不同，ACCP-7在髖關節和膝關節置換術中強力推薦使用戊聚糖鈉預防血栓。
ACCP-7修改的主要建議包括：在冠脈干預中，有其他治療時不建議使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中為一線治療）。此外，多數不穩定型心絞痛患者，推薦抗血小板藥物聯合應用氯吡格雷加阿司匹林。對非心臟相關的卒中患者，強調溶栓藥物組織型纖溶酶原激活劑（tPA）僅適用卒中發作3小時內的患者。
對各部分的主要建議簡單介紹如下：
抗栓和抗凝的基礎
1.抗血小板藥物
（1）充分評估心血管危險因素，阿司匹林仍為主要推薦的一級預防藥物；（2）越來越多的數據表明，抗血小板藥物的藥效反應存在明顯個體差異，并且存在阿司匹林“抵抗”現象；（3）血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對未能進行早期血運重建的急性冠脈綜合征（ACS）患者的獲益/風險尚不確定；（4）高危患者應長期聯合使用阿司匹林和氯吡格雷，兩者具有協同作用，藥效擴大；（5）選擇和非選擇性環氧合酶-2抑制劑對心血管作用受到越來越多地關注。（6）鑒于噻氯匹定可能導致致命的不良反應，如果患者可以服用氯吡格雷，則不再建議該藥物抗血小板治療。
2.抗凝治療的出血并發癥
維生素K拮抗劑（VRA）導致出血的主要決定因素包括：抗凝強度、患者基礎狀況和治療時程。目前有確實的證據表明，國際標準化比值（INR）為2.5（2.0~3.0）時，出血風險低于INR>3.0。
最近的研究證明，急性靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）患者中，與靜脈普通肝素（UFH）相關的出血風險<3%,而且出血發生率隨著肝素劑量和患者年齡（>70歲）的增長而增加。急性VTE治療中LMWH導致的嚴重出血要比UFH低。UFH和LMWH在缺血性冠脈綜合征治療中不伴有嚴重出血的增加，但治療缺血性腦卒中時嚴重出血并發癥增加。有關新一代抗栓制劑出血的信息已經開始浮現。總之，抗凝藥物常常會導致出血并發癥，在決定抗凝治療時，不能只考慮出血的風險，即必須要權衡減少血栓栓塞與出血風險增加的利弊。
3.肝素誘導的血小板減少癥（HIT）
HIT是近年來才被心血管專科醫師認識的疾病，回顧性研究和前瞻性研究結果證實：臨床中超過90%的HIT患者肝素治療中血小板數量降低超過50%;而血小板計數減少略低于該程度的患者，靜脈注射UFH出現血栓并發癥或其他表現如肝素誘導皮膚損傷、急性全身性反應，幾乎全部都可以確診為HIT。HIT的診斷還可能受短暫性血小板數量下降和其他原因血小板減少癥的影響。肝素治療患者中HIT發生率差異非常大，受肝素制備（來源于牛和豬的UFH>LMWH）和治療人群（外科手術后>內科治療>妊娠患者）的影響。HIT的治療較為棘手，一旦出現應該立即停藥，并使用直接凝血酶抑制劑水蛭素。應該預防其發生，對高危人群應加強血小板計數的監測。
動脈血栓栓塞性疾病
1.非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE ACS）
（1）抗血小板治療：所有NSTE ACS患者，如無明確阿司匹林過敏史，建議立即口服阿司匹林75~325 mg,以后每天 75~162
mg 證據級別1A ;如阿司匹林過敏，氯吡格雷300 mg 口服，隨后75 mg/d 證據級別1A
。診斷性導管檢查延遲或冠脈造影術后5天內不擬行冠脈搭撟術? 建議立即服用氯吡格雷 300 mg,在服用阿司匹林基礎上應用氯吡格雷75 mg/d
維持9~12個月 證據級別1A 。擬行冠脈搭撟術者，術前停用氯吡格雷5天 證據級別2A 。中危和高危NSTE
ACS患者，在阿司匹林和肝素基礎上，應用埃替非班或替羅非班初始治療 證據級別1A
。在接受氯吡格雷的中危和高危患者，建議在其他初始治療基礎上應用埃替非班或替羅非班 證據級別2A 。NSTE
ACS患者，不建議應用阿昔單抗作為初始治療，除非冠脈解剖已經清楚并在24小時內擬行PCI 證據級別1A 。
（2） 抗凝治療：NSTE ACS患者在抗血小板治療基礎上短期應用UFH 證據級別：1A
,并使活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在50~75秒 證據級別1C+ 。NSTE ACS急性期治療，LMWH優于 UFH 證據級別1B
,并且無需對LMWH的抗凝作用進行常規監測 證據級別1C 。已經應用LMWH的NSTE ACS患者，建議PCI中繼續應用LMWH
證據級別2C 。NSTE ACS患者接受GP IIb/IIIa阻斷劑， 建議抗凝選用LMWH優于UFH 證據級別2B
。首次在抗凝治療中提出LMWH優于UFH。
關于LMWH在ACS中療程，因為不同種類、不同劑量及不同療程的LMWH的研究結果有矛盾，所以ACCP對LMWH療程的評價為：目前現有的證據支持NSTE
ACS患者應早期介入治療。延長LMWH對高危病人有保護作用的成分，這些患者應及早介入干預，但如果冠脈干預延遲，則可考慮延長LMWH的治療作為血運重建的“橋梁”
2.經皮冠脈介入治療（PCI）：
進行PCI手術的患者，推薦術前使用阿司匹林 75~325 mg（證據級別1A）。PCI術后長期治療，推薦阿司匹林 75~162
mg/d（證據級別1A）。對于PCI術后長期接受氯吡格雷或華法林等抗栓藥物治療的患者，推薦使用小劑量阿司匹林75~100
mg/d（證據級別1C+）。對于置入支架的患者，推薦應用阿司匹林與噻氯匹定或氯吡格雷聯合治療?
不推薦全身抗凝治療（證據級別1A級）。建議首選氯吡格雷，次選噻氯匹定 證據級別1A級 。所有PCI患者，特別是直接
PCI、頑固性不穩定型心絞痛或具有其他高危因素的患者，推薦使用一種GPIIb/IIIa拮抗劑 阿昔單抗或埃替非班，證據級別1A級
。ST段抬高心肌梗死患者行PCI術時，推薦首選阿昔單抗優于埃替非班 證據級別1B
。對于接受PCI的患者，不推薦使用替羅非班替代阿昔單抗（證據級別1A）。無并發癥的PCI術后患者，不推薦術后常規輸注肝素（證據級別1A級）。
PCI術中，未使用GP
IIb/IIIa拮抗劑的患者，推薦首選比伐盧定（bivalirudin）優于肝素（證據級別1A）。對于PCI并發癥低危的患者，推薦使用比伐盧定替代肝素，作為GP
IIb/IIIa 拮抗劑的輔助治療（證據級別1B）。對于具有出血高危的PCI患者，推薦使用比伐盧定作為GP IIb/IIIa
拮抗劑的輔助治療，不推薦使用肝素（證據級別1B）。對于沒有其他全身抗凝治療指征的PCI患者，不推薦PCI術后常規使用VKA（證據級別1A）。
LMWH在PCI中應用的證據還不是很充分，不同種類LMWH在PCI中應用的靜脈劑量還需要更多臨床試驗的證據。對PCI前接受LMWH的患者，根據最后一劑LMWH 的時間決定抗凝治療策略 證據級別1C 。
3.ST段抬高急性心肌梗死
（1）溶栓治療：急性心肌梗死伴有缺血癥狀，發病時間<12小時，心電圖有ST段抬高或左束支傳導阻滯（持續時間不詳），推薦使用療效確切的溶栓藥物（證據級別1A），如鏈激酶、阿尼普酶、tPA、瑞替普酶或替奈普酶（證據級別均為1A級）。癥狀持續時間<6小時，與鏈激酶相比，更推薦tPA（證據級別1A）。鏈激酶過敏患者推薦使用tPA、瑞替普酶或替奈普酶（證據級別IA）。再發急性心肌梗死者，建議臨床醫師不要重復使用鏈激酶（證據級別2C）。具有典型缺血癥狀的急性心肌梗死，持續時間≤12小時的病人，12導聯心電圖發現后壁梗死，建議溶栓治療（證據級別2C）。癥狀持續時間12~24小時內，心電圖表現ST段抬高或左束支阻滯，有進展性急性心肌梗死典型癥狀或血液動力學不穩定的高危病人，建議靜脈給予溶栓藥物治療（證據級別2B）。無法行直接血管成形術者，可進行院前溶栓的醫院，建議院前溶栓（證據級別1A）。急性心肌梗死準備接受溶栓治療的病人，建議到達醫院30分鐘內給藥（證據級別1A）。有任何顱內出血病史，閉合性顱腦損傷或最近3個月內缺血性腦卒中的病人，不推薦溶栓治療
證據級別1C+ 。
（2）抗血小板和抗凝治療：ST段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治療，建議給予阿司匹林治療，初診時給予160~325
mg口服，隨后長期治療， 75~162 mg每天口服（證據級別均為1A類）。阿司匹林過敏的病人，建議應用氯吡格雷替代阿司匹林，負荷量300
mg,每天75mg維持 證據級別2C類 。
鏈激酶溶栓的病人，建議應用靜脈UFH 5000 U 沖擊量，隨后以 1000 U/h 體重大于 80 kg ,800
U/h（體重小于80kg）維持，APTT目標值50~75 秒 證據級別2C ,或皮下注射UFH 12500 U,每12小時1次，維持
48小時 證據級別2A
。對于具有系統或靜脈血栓栓塞風險的高危病人（前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房顫動或左心室血栓），建議應用鏈激酶溶栓時給予靜脈UFH（證據級別1C+）。急性心肌梗死接受tPA、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人，建議按體重調整給予肝素
60 U/kg 沖擊量，最大量 4000 U 隨后 12 U/kg/h 最大量1000U/h 維持48小時，調整劑量保持 APTT
50~75秒 證據級別1C 。
年齡≤75歲，腎功能良好（在男性、肌酐≤2。5 mg/dL 和女性肌酐≤2。0 mg/dL），建議應用替奈普酶和依諾肝素 30
mg靜脈推注，隨后以1 mg/kg皮下注射，q12h,用到7天
。（證據級別2B）。與標準劑量的瑞替普酶或替奈普酶相比，不推薦使用標準劑量的阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶與低劑量的靜脈UFH聯合應用
證據1B類 。建議鏈激酶不與任何GP IIb/IIIa拮抗劑聯合應用 證據級別2B
。鏈激酶治療ST段抬高的急性心肌梗死病人，不推薦臨床醫師常規應用比伐盧定 證據級別2A
。對于已知或可疑的HIT病人，準備接受溶栓治療，建議給予水蛭素和tPA 證據級別1A 或比伐盧定和鏈激酶 證據級別2A 。