診斷酶學

本世紀初臨床就開始測定體液中的酶來診斷疾病，如Wohlgemuth早在1908年就測定尿液中淀粉酶（AMY）以診斷急性胰腺炎；30年代臨床測定堿性磷酸酶（ALP）用于診斷骨骼疾病，隨后發現不少肝膽疾病特別在出現梗阻性黃疸時此酶常明顯升高。這些酶成為當時臨床實驗室的常規測定項目，直到60年代ALP仍是世界上測定次數最多的酶。但在50年代以前，酶測定在檢驗科常規工作中只占很少一部分。診斷酶學的真正發展還是從50年代用分光光度法建立了連續監測酶活性濃度方法開始，它可以測定不少用舊的“固定時間法”不能測定的酶，并用于診斷疾病。結果發現乳酸脫氫酶（LD）、天冬酸氨基轉移酶（AST）和α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）在診斷急性心肌梗死（AMI）上的靈敏度遠遠超過其他診斷方法。在60年代初又肯定了肌酸激酶（CK）在診斷AMI比上面幾個酶更早出現增高，特異性也高，目前此酶已取代ALP成為世界范圍內測定次數最多的酶。同時發現丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、AST對肝炎診斷不僅敏感度高，而且早在肝炎黃疸前期就明顯升高。這些成就引起了當時臨床和實驗室工作者廣泛的興趣和注意，先后進行了大量臨床和實驗工作，嘗試和評價過成百種酶測定的臨床意義，其中十種左右酶已成為目前檢驗科常用的重要測定項目。酶測定約占目前臨床化學總工作量的1/4到1/2。

隨著廣泛地應用和研究，也發現總酶活性濃度測定對疾病診斷的特異性遠不如人們所開始預期的那樣高。從70年代開始，學者逐漸將注意力集中到同工酶測定上來，發現CK-MB和LD1診斷AMI比上述總酶特異性更高，CK-MB已成為公認的診斷AMI的“金指標”，此二項同工酶測定也成為各大醫院檢驗科必測項目。

80年代以來，發現組織中同工酶進入體液后，有可能出現變化。如Ck-MM可進一步分為Ck-MM1、MM2和MM3，Ck-MB可分為MB1和MB2。在診斷AMI上優于CK總酶和同工酶，成為目前臨床酶學上的一個研究熱點。

從70年代起，隨著免疫學和技術方法的發展，用抗原抗體反應有可能直接測定微量的酶蛋白，為酶學在臨床醫學上的發展開拓了一個新的領域。

本章將以血液中酶變化為重點，首先研究其變化的總規律，其次將從臨床角度來探討這些酶測定在臨床診斷疾病、判斷療效和疾病預后中的價值。

第一節　概述

長期以來臨床將血清酶變化的機制理解得很簡單：即病變細胞將其細胞中高濃度的酶釋放到血液中，二者間酶濃度梯度越大，則血清中酶升高程度越大。這種理解遠不能解釋各種各樣的臨床現象，例如肝中AST絕對量約是ALT的4倍，但在急性肝炎時ALT增高程度遠大于AST，而在慢性肝病特別是肝硬化時血中AST又比ALT高，單從上述濃度梯度理論顯然很難說清。必須全面了解各種影響血清酶變化的因素。首先要了解血清酶的分類，因為不同類型酶變化模式將是不一樣的。

一、血清酶的分類

雖然絕大多數血清酶含量極低，在血液中沒有任何功能，但也確有一小部分酶在細胞內合成后分泌到血液中，并行使一定功能。其典型例子就是一些與凝血過程有關的酶，如凝血酶原、Ⅹ因子、Ⅻ因子等，還有與纖溶有關的酶如纖溶酶原、纖溶酶原活化因子等。它們一般以失活或酶原狀態分泌入血，在一定情況下被活化，引起一系列病理或生理變化。它們在血中濃度往往很高，甚至超過大多數器官細胞內濃度，因此在血中的變化常不是升高而是下降。它們大都在肝臟合成，并以恒定速度釋放入血，肝實質病變時，血中濃度明顯下降，常作為肝功能試驗的一部分。這類對臨床有價值的酶還有膽堿酯酶（CHE）、銅氧化酶、脂蛋白脂酶等，在血中含量都以mg％計，人們將此類酶命名為血漿特異酶。

表7-1　臨床常用的酶