1 臨床資料
患者女， 22 歲。右拇趾甲下末端結節，伴疼痛1 年余。1 年余前患者無明顯誘因右拇趾甲下出現結 節，無明顯自覺癥狀，未加注意，后出現趾甲變形，混 濁。結節逐漸增大，觸痛明顯。曾在外院診斷為 “甲癬”，給予抗真菌治療無效。患者無外傷史，無 家族史等病史。體檢:一般情況可，心肺腹查體無特 殊。皮膚科情況: 右拇趾甲下可觸及直徑1cm 大小 骨樣結節，境界清楚，壓痛，遠端甲板與甲床連接松 動，趾甲混濁、發黃、部分缺如( 圖1) 。實驗室檢查: 血常規、凝血譜、血脂、肝腎功能、尿常規、糞常規無 特殊。心電圖:竇性心律，正常范圍心電圖。真菌鏡檢:陰性。真菌培養: 未見菌落生長。X 線片: 右大 拇指遠節趾見疣狀骨性突起，邊緣光整，邊界清晰， 背向關節生長，周圍軟組織未見明顯腫脹( 圖2) 。診 斷:甲下骨疣。治療:行趾拔甲術、甲床修補及甲下骨 疣切除術。術后病理符合甲下骨疣診斷( 圖3) 。
2 討論
甲下骨疣是一種常見的好發于拇趾的良性腫 瘤。X 線表現為致密鈣化的骨贅生物附著于趾骨遠 端，但不累及正常髓腔松質骨，骨疣基底部骨皮質無 缺損。組織病理學上表現為伸入真皮內骨刺樣的成 熟骨結構。X 線片可確診［1］。本病例中患者伴有甲 改變，主要表現為甲混濁、甲剝離，屬于甲癬的常見特征，而結節緩慢增大，易誤診誤治。另外，本病需 與甲血管球瘤、甲母質瘤、甲下黑素瘤、甲下角化棘 皮瘤鑒別。 甲血管球瘤多發于指甲下，表現為小而堅實的 結節，直徑通常在數個毫米、不超過 1cm，顏色多為 暗紅色、灰藍色;特征性癥狀為疼痛三聯征，即間歇 性劇痛、觸痛、冷敏感［2］; 病理特點為腫瘤由血管球 細胞組成，基質中可見黏蛋白，而甲下骨疣無上訴特 征。甲下骨疣與甲下角化棘皮瘤的主要鑒別點在于 后者為末端趾節迅速增大的痛性結節，結節通常在 數周內擴大，組織病理主要表現為半球狀，內充角 質，火山口樣外觀的團塊，甲下骨疣在發病時間及病 理上與其大不相同。甲母質瘤( onychomatricoma) 多 發于近端甲床，是一種起源于甲母質根部引起甲改 變的甲下腫瘤，最早在1992 年由 Baran 和 Kint 首次 報道［3］。甲母質瘤常引起甲增厚變黃，甲游離緣下 空洞，橫向過度彎曲，甚至黑甲形成; 病理上可見特 征性的甲板蟲洞樣空洞內有大量纖維樣指狀突起， 突起表面上可見帶狀分布甲母質來源的上皮和角蛋 白形成典型的 V 字結構［4］;臨床上兩者都可引起甲 改變，此例患者首先表現為遠端結節引起甲改變，因 此診斷上不考慮甲母質瘤。
本例患者為青年女性，病程 1 年，進展較緩慢， 早期被誤診為甲癬，抗真菌治療無效，依據患者皮損 特點、部位和 X 線表現，診斷甲下骨疣明確。患者 行手術切除治療，術后病理進一步驗證了診斷。此 外，誤診為甲癬的主要原因是對本病認識不足，簡單 X 線攝片即可幫助確診，另真菌鏡檢及培養可早期 幫助排查真菌感染可能。
參考文獻略。