譫妄性躁狂（delirious mania）是一種嚴重但臨床識別不足的綜合征，特征為急驟起病的譫妄、躁狂及精神病性癥狀，且與中毒、軀體疾病及其他精神障礙無關，嚴重時可致命。
以下個案報告中，患者的譫妄性躁狂很可能由藥源性低血壓所誘發并維持，停用降壓藥、血壓恢復正常后，相關癥狀完全消失。作者認為，上述現象可能與過度降壓導致腦灌注不足，和/或降壓藥自身直接的神經精神副作用有關。本病例提示，患者的精神癥狀出現波動時，不應想當然地將其視為原發病的復發或惡化，而應全面探尋潛在可逆轉的原因。
病例
患者A先生，78歲，罹患晚發型雙相障礙 I 型（DSM-5）。64歲時，患者以輕躁狂發作起病，表現為工作及社交生活中的易激惹、憤怒及活動過多，當時尚無需專門治療。76歲時，患者首次出現躁狂發作，癥狀包括心境搖擺（mood swings）、精神運動性活動過多、精力增加及妄想，首次入院治療，使用丙戊酸鹽1000mg/d。隨后一段時間，患者的心境仍不穩定，表現為亞臨床抑郁心境、淡漠、快感缺乏及“賴床”等，但患者已不再用藥。此后，患者的狀況有了起色，狀態基本正常。
然而，好景不長，良好的狀況僅持續了3個月，78歲時，患者再次因躁狂入院，表現為心境高漲及易激惹、睡眠需求減少、言語迫促、思維奔逸、隨境轉移、行為亂、幻聽及幻視等。上述癥狀于入院前1周突然出現。患者家屬報告稱，患者表現為意識狀態波動，言語不連貫，以及暴怒和破壞性行為。住院后，盡管重新使用丙戊酸鹽1000 mg/d，聯合喹硫平75 mg/d及勞拉西泮2.5 mg/d，患者的癥狀仍未得到良好的控制。
精神科邀神經科及內科會診，以尋找潛在的軀體病因。患者接受了全套實驗室檢查及輔助檢查，未發現可解釋上述突發性癥狀的原因，物質濫用及戒斷、惡性綜合征及5-HT綜合征的可能性也被排除。會診專家在回顧患者的軀體病史，包括高血壓、高膽固醇血癥、巴雷特食管及輕度良性前列腺增生之后，決定沿用當前自備藥——比索洛爾、阿夫唑嗪、依那普利、氫氯噻嗪、噻氯匹定及泮托拉唑。
綜合患者的臨床表現及會診結果，患者被診斷為譫妄性躁狂。入院前7天，患者定向力部分受損，認知功能波動，無意識的活動增多。情況稍好時，患者能夠回答較簡單的問題，時間及人物定向力尚可；情況最差時，患者喃喃自語，存在大量無明確目標導向的行為，有時大喊大叫，并對幻聽及幻視顯示出恐懼。
入院12天后，患者在排便時出現暈厥發作，隨后很快醒轉。再次請神經科會診，首先排除了急性短暫性腦缺血發作的可能，心電圖結果同樣為陰性。監測血壓，患者平均動脈壓為100/70?mmHg，心率為78 bpm；直立位動脈壓為95/70 mmHg，平均心率為90 bpm。綜合考慮后，停用大部分降壓藥，僅保留比索洛爾（2.5 mg/d），動態監測血壓及心電圖，行頸動脈超聲多普勒檢查；后者提示雙側頸動脈輕度狹窄，但無顯著的臨床意義。
隨后3天，患者血壓逐漸上升，穩定在130/80 mmHg，心率正常。在精神科藥物未調整的情況下，患者的癥狀顯著改善，定向力快速恢復，精神運動性激越癥狀減輕，行為正常。另外，患者的睡眠模式也逐漸恢復正常，可整晚保持睡眠狀態。病情平穩后，患者好轉出院，門診繼續使用喹硫平、丙戊酸鹽及勞拉西泮。
一般情況下，譫妄性躁狂患者對包括勞拉西泮在內的標準治療方案應答較好。考慮到本例患者的具體情況，醫療團隊認為，其譫妄性躁狂的改善可能與停用降壓藥、腦血流灌注恢復正常有關。
討論
本例患者譫妄性躁狂的表現較為典型：急驟起病，定向力受損，感知覺功能波動，意識水平改變，高度興奮，情緒不穩，言語不連貫，幻覺，妄想，睡眠紊亂，行為亂，且無明確的器質性原因。然而與其他大部分患者不同，本患者的癥狀對標準藥物治療應答并不理想，而在停用降壓藥后幾乎完全消失。針對上述現象，研究者提出了兩種不同的機制加以解釋：
1. 過度降壓導致腦灌注不足
長期以來，患者處于過度降壓的狀態，其降壓治療方案并未很好地針對其血壓波動及腦灌注的特點，這也反映在了暈厥發作上。另外，雙相障礙 I 型患者對血壓調節的主觀感覺存在異常，進而反復出現短暫性腦缺氧，進而誘發譫妄性躁狂。證據顯示，老年人即便未罹患急性代謝或血流動力學疾病，其腦灌注也可能出現閾值下的一過性波動，導致多巴胺能亢進及膽堿能相對不足，升高譫妄性躁狂發生的風險。
2. 降壓藥對神經精神系統的直接效應
多種降壓藥具有潛在的神經精神副作用。證據顯示，可作用于中樞神經的降壓藥，如β受體阻滯劑等，可誘發幻覺、躁狂、欣快等一系列副作用，可能與其抗腎上腺素能效應及針對血管緊張素轉化酶（ACE）的抑制作用有關。還有報告稱，降壓藥對大腦β-腎上腺素受體及5-HT受體具有復雜的效應。以β受體阻滯劑為例，患者可出現抑郁、生動的噩夢、幻覺、譫妄、類似于急性精神分裂癥的偏執性精神病等，尤其是普萘洛爾。另外，β受體阻滯劑的精神副作用似乎不呈現量效關系，而與個體敏感性有關。
更新型的降壓藥，如ACEI，同樣存在諸多神經精神效應，包括誘發躁狂發作及精神病性癥狀。事實上，近期有研究發現，腎素-血管緊張素系統有望成為心境紊亂的新靶點；前臨床及臨床數據顯示，ACEI類藥物可能具有潛在的抗抑郁效應，但仍需隨機對照研究進一步確認。還有研究者提出，腦啡肽酶在腦啡肽的降解中扮演著重要角色，而ACE蛋白酶抑制劑可阻斷該酶，進而影響個體行為。
無論是何種機制，本病例均提示，針對聯用降壓藥的雙相障礙患者，應開展更為密切的監測，原因在于這一群體可能對很多藥物的精神效應更為敏感。遺憾的是，譫妄性躁狂尚缺乏明確的診斷標準，大部分描述來源于病例系列研究，病程不同，病因也眾說紛紜。對于本例患者而言，即便癥狀的確在減停降壓藥后顯著改善，其因果關系也不能完全確定。然而，無論如何，精神科醫師應充分提高警惕，包括腦灌注與精神癥狀的相關性，以及降壓藥的潛在精神副作用。
文獻索引：Manuel Glauco Carbone, Mario Miniati, Marly Simoncini, et al., “Pharmacological Hypotension as a Cause of Delirious Mania in a Patient with Bipolar Disorder,” Case Reports in Psychiatry, vol. 2017, Article ID 2809205, 3 pages, 2017. doi:10.1155/2017/2809205