走進美國艾滋病暴發中心

Timothy Dean表示，關于羞辱和歧視的擔憂阻擋了其所在糖料作物種植小鎮的人們到當地診所看病。 圖片來源：MISHA FRIEDMAN

這是4月的一個周二下午。美國邁阿密·杰克遜紀念醫院成人艾滋病（AIDS）診所的醫生如往常一樣面對著大量病人。來自委內瑞拉的最近剛確診的年輕男同性戀者第一次前來就診。從哥倫比亞移民到美國的較年長男同性戀者已在這個診所接受了18年的治療。一名正在同海洛因成癮作斗爭的37歲馬薩諸塞州本地居民患有同藥物相關的心臟疾病，并且曾因性交易服過刑。排在隊列里的是一名來自多米尼加共和國的非法移民老嫗、一名精神失常且有時無家可歸的非裔美國婦女，以及一名坐在輪椅上的年長夏威夷女性。

這些形形色色的病人代表了美國艾滋病病毒（HIV）擴散的主要驅動因素以及受艾滋病重創的社區。它幫助解釋了為何2016年邁阿密的AIDS人均新感染率在美國所有城市中最高：疾病控制和預防中心的數據顯示，當地每10萬人中有47人患有艾滋病。這是舊金山、紐約和洛杉磯的兩倍多。

“邁阿密是美國艾滋病暴發的中心。”有著濃郁蘇格蘭口音的病毒學家、邁阿密大學（UM）米勒醫學院傳染病學院院長Mario Stevenson表示，“形勢一直在惡化。”

佛羅里達州其他地方也沒有好到哪兒去。勞德代爾堡、奧蘭多和杰克遜維爾也登上了美國新增HIV診斷率前10榜單。同時，在這里，更多的HIV感染惡化成AIDS，部分原因在于很多開始服用抗逆轉錄病毒（ARV）藥物的感染者并未堅持下來。

前路艱難

2010年，專注于HIV治療研究的Stevenson離開馬薩諸塞州，前往佛羅里達。自此以后，他除了探尋HIV如何躲藏在染色體內，還致力于解決為何這種病毒仍在感染其實驗室外如此多的人并令其患病。“阻止疫情所需要的不只是坐在凳子上做一些分子生物學研究。”Stevenson認為。他促使UM將受影響的社區、立法者以及佛羅里達州衛生署（DOH）集合在一起，更好地協調對疫情的應對。“我們當時說的是：‘嘿，各位，我們正處于混亂中。’”

隨著佛羅里達的HIV/AIDS病例數持續增長，更多領導者正在呼吁改變。Stevenson幫忙帶領了一個特別小組，并在去年發布了一份名為《邁阿密歸零》的報告。該報告基于全球“終結艾滋病”行動提出的“以治療促預防原則”：如果受感染者知道自己的情況并服用ARV藥物，那么他們極少會傳播HIV病毒或者發展成AIDS。報告還敦促邁阿密加強檢測和治療方面的努力，正如舊金山、紐約和加拿大溫哥華所作的努力，同時促成了一種被稱為“暴露前預防”（PrEP）的防范策略：讓未受感染但處于高危風險的人服用ARV藥物。在州政府層面，相同的議程是DOH一項消除HIV傳播和AIDS死亡計劃的核心。

盡管佛羅里達州取得了一些進步，但Stevenson知道前路艱難。他和其他人抱怨說，該州官員拒絕了針對預防和保健的聯邦資助、限制性教育，并且總體上在淡化這個問題。改革者稱，除了政治，他們必須回避文化雷區，應付各種行政上的繁文縟節，以及給防治艾滋病努力扣上各種帽子的羞辱。

事出多因

根據DOH模型估測，2016年佛羅里達州有135986名HIV感染者，僅次于加州和紐約。但其中有21214人（占15%）并不知道自己已被感染，而這助推了該州HIV的高傳播率。“新發感染的很大一部分來自那些不知道自己攜帶HIV的人。”UM HIV/AIDS項目臨床負責人Michael Kolber表示。

佛羅里達復雜的人口統計學特征更是加劇了這一挑戰。可能促使海地移民尋求HIV檢測的運動，和針對拉丁美洲人、黑人、男同性戀者、異性戀者、吸毒者、流浪人員、精神疾病患者的說服運動大不相同。同時，城市和鄉村社區擁有迥異的生活方式和檢測選擇。“從西北部的狹長地帶到最南端的基韋斯特，這是一個如此多樣的州，以至于看上去像不同的國家。”DOH HIV/AIDS部門醫療負責人Jeffrey Beal介紹說。

很多醫生，尤其是在鄉村地區，仍無法開展常規的HIV測試，有些在為受感染者提供治療方面表現遲緩。“就我的同行醫生而言，他們缺少對AIDS的關注。我必須如實地承認這一點。”AIDS疫情開始時便在俄克拉何馬州開啟職業生涯的Beal表示。看到如此多的患者死去，他感覺筋疲力盡。有一年的時間，Beal甚至放棄從醫并且搬到佛羅里達州，和其搭檔成為房地產開發商。此后，該州鄉村地區HIV/AIDS醫療保健暴露出的短板促使其重回診所。

與此同時，并未有足夠的人尋求HIV檢測，從而進一步破壞了“以治療促預防”的前景。一些人擔心，如果被感染，將遭到排斥。佛羅里達州位于美國圣經地帶。根據疾控中心的說法，該地區的同性戀恐懼癥、跨性別恐懼癥、種族歧視比較嚴重，并且普遍對公開討論性感到不適。在比較保守的克萊維斯頓地區——邁阿密以北驅車幾小時便可到達的地方，公開自己是同性戀者并且在手臂上文有“HIV陽性”字樣的Timothy Dean在附近縣的衛生部門看醫生。但他知道一些受感染的當地人在回避此事。

改變悄然到來

不過，佛羅里達州衛生系統的官僚主義和這種緊迫意識背道而馳。當被診斷出攜帶HIV的33歲的Natasha Dixon到UM 臨床醫生Hansel Tookes的診所看病時，后者表示無法為其開ARV藥物。按照法規規定，Dixon必須首先去縣里的衛生部門，同一名病例管理人員會面，報名參加由聯邦政府資助的“艾滋病藥物協助計劃”，然后才能接受治療。Tookes將這一繁瑣的流程歸咎于DOH的政策，以及佛羅里達州不接受聯邦政府提供“擴大版”醫療補助的決定。這些醫療補助可讓低收入年輕人更容易接受衛生保健。

“毫不夸張地說，應當有一條鋪著紅地毯的傳送帶，將她從移動式設備移到診所中，而我要坐在那里，微笑著歡迎她前來接受保健。”Tookes說，“Dixon來我們的診所看病，相當于邁出了重要一步。但衛生系統的障礙幾乎是無法逾越的。”6個多星期過后，Dixon仍未服用上藥物。

Beal表示，其團隊承認佛羅里達州必須改善其響應機制。他被DOH的最新舉措鼓舞。該部門開始利用一些新的聯邦資金，并且將該州部分資金用作尋找失蹤的病人、讓HIV檢測成為常規保健的一部分、推動PrEP的實施，在新感染患者清除保險障礙時，立即為其免費提供30天的ARV藥物。