隨著可視化技術在麻醉學領域的發展，腰叢及坐骨神經阻滯在臨床的運用越來越廣泛，其麻醉并發癥也相應的增多，特別是局麻藥中毒是一種緊急而危害極大的并發癥，要求我們必須在短時間內做出作出準確而迅速的搶救，否則可能危及到患者的生命安全。我院最近進行超聲引導下的腰叢聯合坐骨神經阻滯時出現一例局麻藥中毒，現介紹如下。
1.臨床資料
患者，女性，77歲，體質量62kg，擬于超聲引導下腰叢聯合坐骨神經阻滯下行左膝關節三間室置換術。術前檢查:動態心電圖示頻發室性早博，心功能II級。原發性高血壓否認癲癇等特殊病史。患者入室后常規監測SPO2 94%，心率80次/分，血壓150/80mmHg，開放靜脈通道，給予舒芬太尼10ug靜脈注射。置患者于右側屈髖屈膝位，連接神經刺激儀常規消毒鋪巾后，標記髂后上棘和坐骨結節，在兩點之間做一連線，探頭在尾骨水平橫向置于線的外側，在超聲下識別坐骨神經，在探頭側面采用平面內進針，引起腓腸肌收縮，踝關節運動反應，減少電流至0.5mA，持續回抽無血并注入2mL0.4%羅哌卡因，見運動反應消失持續推注局麻藥，每5mL回抽確認無血，直至推注25mL局麻藥。
期間與患者溝通正常。同法在超聲下行腰4水平矢狀面平面外入路腰叢神經阻滯，減少電流至0.5mA，仍可見股四頭肌收縮，間斷回抽無血注入上述相同局麻藥。麻醉后囑患者平躺，并測試麻醉效果，患者表現意識淡漠，配合不佳，血壓逐漸上升至190/90mmHg，心率89次/分，詢問患者有無不適，患者自述良好無特殊不適，囑其放松，并持續觀察血壓變化，5分鐘后患者血壓持續升高至199/115mmHg，心率101次/分，且患者意識不清，并出現全身肌肉抽搐，牙關緊閉，面罩給氧困難，急給予丙泊酚80mg靜脈推注，人工輔助通氣，患者抽搐緩解，并給予維庫溴銨4mg后置入喉罩，機械通氣。同時給予脂肪乳250ml快速靜脈滴注。
患者血壓逐漸下降至91/57mmHg，心率下降至86次/分，同時行深靜脈穿刺置管，給予硫酸鎂5g，氯化鉀1g，緩慢靜滴。另一通道給予多巴胺泵注，但患者血壓持續下降，最低降至62/35mmhg，心電監護顯示頻發室性早博，故以去氧腎上腺素代替多巴胺持續泵入，并行橈動脈測壓，測動脈血氣分析。對癥治療，患者血壓逐漸上升并維持穩定。40分鐘后蘇醒拔出喉罩，轉入ICU行相關對癥治療。次日隨訪患者無不良記憶及并發癥。
2.討論
該患者在神經阻滯完成后十分鐘后相繼出現了意識淡漠，全身抽搐，呼吸停止等并發癥。有可能提示藥物吸收入血引起的局麻藥中毒反應。雖然在注入局麻藥過程中反復回抽未見回血，但也不能排除局麻藥吸收入血的可能性。分析其原因，可能是靜脈不充盈時，血管壁常塌陷，即使針頭在血管中，回抽產生的負壓可導致血管壁堵塞針頭，導致回抽實驗假陰性。為防止局麻藥中毒反應，在實施神經阻滯時應使用最低有效濃度的局麻藥，先注入實驗劑量，觀察患者無不適后再繼續推注局麻藥，并減小推藥壓力，延長推注時間，增加兩次神經阻滯操作之間的時間間隔，回抽時減少回抽負壓，可在回抽實驗陰性時旋轉針頭再次回抽，降低局麻藥誤入血管的危險。
還有一種可能性是局麻藥濃度過高，注藥速度過快，局麻藥吸收過快而造成中毒反應，加之患者高齡，身體機能較差，故更應引起局麻藥中毒。羅哌卡因在血中濃度達到3.5mg/kg可以出現中樞神經毒性。該例患者病情進展迅速，抽搐時牙關緊閉，面罩給氧困難，此時要求我們冷靜果斷的作出判斷，迅速保持呼吸道通暢及時運用脂肪乳是搶救的關鍵所在。同時我們在開展神經阻滯時必須做好急救藥品及物品的準備，麻醉前檢查氧氣，喉罩，氣管導管及各種急救藥品是否齊全，監護儀及吸引器狀態知否良好，以備發生局麻藥中毒時不至于手忙腳亂而貽誤最佳搶救時間。在實施神經阻滯前可給予低流量吸氧，提高氧儲備，靜脈給藥小劑量苯二氮卓類鎮靜藥，提高驚厥閾值。導致心血管抑制時局麻藥血藥濃度為引起驚厥的3倍。脂肪乳是中和血液中的局麻藥的有效制劑應及早使用。