2.討論
2.1 SG解剖及超聲解剖
2.1.1 SG解剖
頸部交感神經鏈包括頸上、頸中和頸下交感神經節，頸下交感神經節與T1交感神經節融合，稱為頸胸交感神經節，其外形酷似星星，又稱為SG，大小為2.5 cm×1.0 cm×0.5 cm。劉彥國等通過31 例成年人尸體標本觀察發現，頸下交感神經節與T1交感神經節完全融合形成一個整體SG 的出現率是60.0%，部分融合的出現率是25.0%，未融合的出現率是15.0%。SG位于椎前筋膜深方，內側為頸長肌，外側為前斜角肌及走行于表面的膈神經，前方為頸動脈鞘，前外側為甲狀頸干，后內側為椎間孔、喉返神經，深面還鄰近第8頸神經的前支，后外側鄰近肋頸干，前內側鄰近胸導管（左側）。
2.1.2 SG超聲解剖
如前治療經過所述，患者仰臥，頭略偏向對側，采用線陣探頭，頻率9~13 MHz，探頭方向與頸部矢狀面成30°~45°，定位C6或C7橫突，C7椎體橫突與SG距離較近，是SG定位的最佳骨性標志；結合頸部交感神經節的解剖位置，頭足側及內外側微調探頭，獲取圖1超聲聲像圖，可觀察到頸總動脈、頸內靜脈、胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌、頸長肌、臂叢神經、迷走神經、膈神經等重要組織結構；頸交感神經節或頸交感干位于椎前筋膜深方、頸長肌表面，阻滯成功的關鍵在于局部麻醉藥充分浸潤其周圍，并逐漸向尾側擴散至SG。而目前尚無超聲聲像圖直接顯示SG 并引導靶向SGB的報道。
2.2 頸交感神經鏈損傷的原因分析
眼肌及眼球的交感神經支配主要是來自于同側脊髓的T1節段，交感神經節前纖維隨T1脊神經根出椎間孔后，以白交通支的形式進入SG，而后沿交感干上行，到頸上神經節換元后再發出節后纖維支配眼部結構。本例患者第4次治療過程中，可能是反復穿刺及調針損傷頸交感神經致該患者霍納綜合征中眼部癥狀不能消退。傳統盲探通過C6骨性標志行SGB，可發生各種并發癥（如出血、聲音嘶啞、臂叢神經阻滯等），而超聲引導下SGB較傳統SGB準確性、安全性更高。
無論是盲探或超聲引導SGB，頸交感神經鏈損傷并發癥的相關報道較少，史珞等報道1例盲探SGB治療神經性耳聾的病例，操作者反復尋找C6橫突骨性標志的過程中，進針過深造成頸交感神經鏈損傷，致霍納綜合征持續存在，表現為損傷側眼瞼下垂與瞳孔縮小。本例患者超聲引導穿刺過程中，由于操作者經驗不足及穿刺技術不熟練，致穿刺針顯影不佳，在調整過程中反復穿刺，可能穿刺深度過深，誤傷頸交感神經鏈，致部分霍納綜合征持續存在不能消退。
2.3 治療措施
劉書勇和肖建民報道1 例頸部外傷致左頸交感神經鏈損傷，霍納綜合征持續存在，包括左眼瞼下垂、瞳孔及眼裂明顯小于對側、左面部潮紅、皮溫升高、皮膚粗糙，術后10 d 診斷明確后，盲探法左SGB 治療，注入2% 利多卡因2 ml+利美達松4 mg+氟美松5 mg+維生素B12，每3~5 d 1次，每日口服彌可寶500 μg及頸部理療，5次治療后明顯好轉，5個月后癥狀完全消失，隨訪兩年未復發。
糖皮質激素能調節神經生長因子（nerve growth factor, NGF）對神經元的特異性作用，并可協同NGF，是NGF作用的主要激素，同時它還具有穩定細胞膜、保護神經細胞的功能，其作用機制為：降低毛細血管通透性，抑制炎癥浸潤和滲出，抑制纖維細胞增長和肉芽組織形成，使細胞間質水腫消退；皮質類固醇在急性期能控制受損后細胞內兒茶酚胺的代謝與積聚，減輕神經根充血、水腫，抑制免疫反應，阻止炎性介質的產生和釋放。同時，糖皮質激素可抑制巨噬細胞趨化，減少其在炎癥部位聚集，干擾抗原被巨噬細胞吞噬及其在細胞內的轉化，巨噬細胞不僅吞噬清除潰變的軸突、髓鞘，還可直接或間接分泌多種促神經生長的因子，對周圍神經的再生修復具有重要作用。
綜上所述，筆者認為糖皮質激素治療SGB所致的頸交感神經鏈損傷不失為切實有效的治療措施，但是由于缺乏此類病例的相關文獻及研究，并不能給出具體的臨床激素治療計劃。3 總結超聲引導下行SGB，并發癥低、成功率高、頸交感神經鏈損傷的并發癥更為少見；通過實時引導的穿刺針將藥物注入椎前筋膜深面與頸長肌之間，靠近SG或神經節，少量藥物即可浸潤SG，達到阻滯效果，但操作者需熟悉超聲聲像圖的解剖，熟練掌握超聲引導的穿刺技術，避免反復穿刺與過深穿刺致頸交感損傷。
上述為本例頸交感損傷患者所吸取的教訓之一。明確診斷頸交感神經鏈損傷后，及時采取治療措施，包括激素、神經營養、理療等治療手段，尤其是激素治療，可能會短期內即取得良好的治療效果。如貽誤最佳治療時期，神經損傷愈合緩慢，癥狀遷延不愈，甚至可能發生神經不可逆性永久損傷致。本例患者未采取任何治療措施，致6個月后癥狀才基本消失，未發生不可逆損傷已屬較為幸運。此為從本病例吸取的另一教訓。
除頸交感神經損傷外，SGB的超聲聲像圖中可見臂叢神經、膈神經、迷走神經、椎動靜脈、頸總動脈、頸內靜脈等復雜重要的解剖結構，操作者首先應充分掌握頸部的解剖及超聲解剖，其次應熟練掌握超聲引導的神經阻滯穿刺技巧，尤其避免反復穿刺、穿刺過深、穿刺針顯影不佳等穿刺禁忌，盡可能完全平面內穿刺，顯影穿刺針全長，尤其是針尖位置，最后在有經驗的醫師指導下完成超聲引導下的SGB，避免并發癥的發生。