在麻醉領域，超聲引導外周神經阻滯和血管穿刺目前已得到廣泛應用，但超聲引導椎管內麻醉的發展比較緩慢，因為在行腰椎管的超聲掃查時，目標組織的位置相對比較深，骨性組織阻礙了超聲束進入椎管，導致獲得的聲窗較窄。盡管存在技術上的困難，隨著超聲設備和成像技術的提高，近年來已有一些研究應用超聲技術輔助確定椎間隙水平、預測穿刺針進針深度和穿刺的困難程度，這些研究的對象主要為孕產婦和肥胖患者，也有用于脊柱畸形和脊柱手術史患者的個案報道。本文報道1例既往行L3、L4椎弓根螺釘內固定，在超聲引導下成功實施椎管內麻醉的病例。
1.病例報告
患者，男性，0歲，身高12 cm，體重82kg，擬行左髖關節置換術。患者2005年曾于外院行腰椎板切除內固定術，腰椎平片提示L3、L4椎板部分切除，L3、L4椎弓根螺釘內固定（圖1）。2年前在其他醫院接受疝修補手術，麻醉醫師在嘗試椎管內麻醉多次穿刺失敗后，改為全身麻醉，術后出現肺部感染。
患者吸煙30年，每天1包，慢性喘息性支氣管炎15年，吸空氣時動脈血氧分壓60mmHg（1mmHg=0.133kPa），二氧化碳分壓50mmHg。術前訪視患者，腰部正中可見一條縱行瘢痕，長約15 cm，不能準確觸及棘突，不能確定椎間隙位置。在告知患者及家屬麻醉的選擇之后，患者堅持優先考慮椎管內麻醉，并同意若椎管內麻醉失敗后改行全身麻醉。
患者進入麻醉恢復室后行常規監測，留置1G的套管針，采取左側臥位，雙下肢盡量屈曲，貼近腹部。由超聲經驗豐富的麻醉醫師使用SonoiteEdge便攜式超聲儀。選用2~5MHz凸陣探頭，采用旁矢狀位連續掃查（探頭平行于脊柱長軸，瘢痕旁開約2 cm），可觀察到L3、L4椎弓根螺釘以及之間的連接縱桿的高亮度影，縱桿高亮度影深方為低無回聲聲影（圖2）。向尾側移動探頭，在L4~5椎間隙采用旁矢狀傾斜位（在旁矢狀位的基礎上，將探頭向脊柱中線傾斜）以獲得較好的聲窗，觀察到前后復合體的結構（圖3）：黃韌帶、硬膜外腔、后面的硬脊膜呈一條高回聲線狀結構，統稱為“后復合體”；前方的硬脊膜、后縱韌帶、椎體的后部或者椎間盤呈現一條高亮的線狀結構，即“前復合體”。用記號筆標記L4~5椎間隙對應的皮膚位置；將探頭旋轉90度，獲得橫向位置的超聲圖像（圖4），定位脊柱中線的位置（圖像上為縱行棘突產生聲影），在皮膚表面做標記。將水平與垂直標線延長，其交點即為L4~5椎間隙正中入路的皮膚穿刺點。
使用BD麻醉穿刺包（BectonDickinson，蘇州碧迪醫療），在所定位的正中入路皮膚穿刺點下方1 cm，用17G硬膜外穿刺針進行穿刺，即旁正中入路，以避開中線上皮膚及皮下組織的瘢痕。穿刺過程中能夠體會到明顯的韌帶阻力感，突破黃韌帶后阻力消失，應用2G筆尖式Whitace腰麻針有明顯的突破感，流出清亮腦脊液，向頭端推注布比卡因重比重液15mg[0.75%（質量分數）布比卡因2mL+10%（質量分數）葡萄糖1mL]，注藥過程中患者主訴臀部及足部發熱，退出腰麻針，順利置入硬膜外導管。轉為平臥位后，測試感覺阻滯平面達到T10~S，滿足手術條件，開始實施手術。術中硬膜外腔追加2%（質量分數）利多卡因共計1mL，未追加任何靜脈鎮痛藥物，手術順利。術后48h內隨訪，患者無不適。
2.討論
傳統的椎管內麻醉根據觸摸解剖標志（如髂嵴、棘突）定位脊柱中線和椎板間隙。椎管內麻醉的操作難度與解剖標志是否清晰密切相關，如果因為肥胖、脊柱手術史、畸形、年齡相關的退行性改變等造成這些解剖標志缺失、不明顯或者變形而反復穿刺，可能增加穿破硬脊膜后頭痛、麻痹、硬膜外血腫等并發癥的發生率，故降低椎管內麻醉的難度是麻醉醫師迫切希望的。既往有將超聲用于肥胖、孕產婦椎管內麻醉的研究，可以更準確地定位椎板間隙、測量蛛網膜下腔或者硬膜外腔的深度，但對于超聲用于既往脊柱手術史患者的椎管內麻醉僅有個案報道。
對于那些有解剖結構異常或者既往因手術史造成缺乏解剖定位標志或解剖定位標志異常的患者，超聲有著重要的應用價值。雖然有證據表明，在有脊柱手術史的患者中，穿刺路徑的數目、穿刺難度、穿破硬脊膜的概率以及硬膜外鎮痛的失敗率高，但該類手術并不是椎管內麻醉的禁忌癥。隨著超聲技術和設備的發展，也可利用超聲實時引導椎管內麻醉，但是存在一些難度。
超聲引導外周神經阻滯時，可通過移動探頭尋找針體，移動探頭的過程中外周神經橫截面影像仍能出現在超聲圖像上，但超聲實時引導椎管穿刺時，一旦找到清晰的椎管結構圖像就不能再隨意移動探頭，因此，如何在固定探頭的前提下，維持清晰的穿刺針顯影成為超聲實時引導椎管內麻醉的主要問題。進針過程中還需體會穿刺過程中的阻力和突破感，因而技術難度大。此外，超聲探頭需要無菌套包裹，準備時間長。
穿刺前應用超聲掃查，使得在這類患者中實施椎管內麻醉更加簡單安全。利用超聲定位椎管內麻醉的穿刺位點時，可以旁矢狀傾斜和水平橫向放置超聲探頭。旁矢狀傾斜位是將探頭平行于脊柱放置，旁開脊柱中線1~3 cm，并將探頭向脊柱中線方向傾斜，橫向椎板間隙位是將探頭垂直于脊柱長軸放置。首先，采用旁矢狀位置掃查椎管，在缺乏正常骨性解剖標志的情況下也可定位椎間隙。通常情況下定位腰部硬膜外穿刺間隙先從骶骨位置開始掃查，在旁矢狀位骶骨呈現連續的高回聲亮線，向頭端移動超聲探頭，到達L5關節突水平變成典型的鋸齒狀，骶骨與L5關節突之間有一明顯凹陷。而椎弓根內固定物在超聲上呈現明顯高亮度影，非常容易辨認，故對本例患者我們首先找到L3、L4內固定物，確定L3~4椎間隙后探頭下移，找到L4~5椎間隙，通過向中線傾斜探頭，能夠觀察到前復合體，足夠的聲窗表明有足夠的穿刺間隙。其次，超聲在橫向掃查過程中，可以準確定位脊柱中線。此患者可能因L5棘突阻擋、椎間隙狹窄或手術后瘢痕影響，很難獲得清晰的水平椎板間隙圖像，但通過正中縱向陰影還是可以確定脊柱中線的。當然，在手術室內還可以采用C臂機定位或X線機定位，但與放射線定位相比，超聲引導定位對患者更安全。
Chin等報道，應用超聲為既往腰部手術史患者定位L3~4椎間隙后，正中入路行蛛網膜下腔麻醉，此患者在L3、L4、L5均有椎弓根螺釘，且L3、L4、L5的椎板不完整，故此處黃韌帶切除可能性較大，硬膜外腔在此部位已經不存在，所以進行蛛網膜下腔麻醉。而本例患者既往腰部X線片顯示，在L3、L4部位有椎弓根螺釘，據此推測，該患者L3椎板下半部分、L椎板上半部分被切除可能性較大，殘留L4椎板下半部分，故保留L~5椎間隙的黃韌帶結構和此間隙的硬膜外腔。
本例定位好L4~5椎間隙后，應用BD麻醉穿刺包，利用17G硬膜外穿刺針旁正中入路進行穿刺，以避開中線上皮膚及皮下組織的瘢痕，在到達黃韌帶時，有阻力增大，利用“阻力消失感”定位硬膜外腔，應用25G筆尖式Whitacre腰麻針突破蛛網膜，觀察到清亮腦脊液流出，注入局部麻醉藥液。
在既往有脊柱手術史的患者，除了定位困難之外，硬膜外麻醉失敗的另一原因是組織粘連阻礙了局部麻醉藥的擴散。有報道1例脊柱手術史患者椎管內麻醉后出現部分感覺阻滯，很可能是由于硬脊膜內的愈合組織阻礙了局部麻醉藥的擴散所致。對于既往脊柱手術史的患者，脊柱手術可能損傷了黃韌帶的結構，導致了硬膜外腔的粘連或者硬膜外腔消失，這些都會影響硬膜外腔局部麻醉藥的擴散，進而影響硬膜外麻醉的效果。所以對于既往脊柱手術史的患者實施椎管內麻醉存在阻滯不全的可能性，術前與患者溝通時，已將該可能性對患者及家屬詳細說明，若椎管內麻醉不能滿足手術要求，改行全身麻醉。本例患者椎管內麻醉成功，避免了全身麻醉對患者肺功能的不良影響。綜上所述，超聲引導定位有助于既往脊柱手術史患者成功實施椎管內麻醉。