患者女，61歲，因體檢發現肝內占位來我院就診。12年前曾因子宮平滑肌肉瘤行子宮及雙側附件切除；1年前因平滑肌肉瘤小腸轉移行部分腸切除術，術后行周期性化療。
實驗室檢查：甲胎蛋白（-），乙肝表面抗原（-）。常規超聲檢查：肝左葉內見2個團狀低回聲，大小分別為5.0 cm×4.0 cm、2.3 cm×1.6 cm，邊界尚清，形態尚規則，回聲欠均；CDFI未探及明顯血流信號。超聲造影：病灶較大者動脈相周邊呈環狀高增強，內部呈網格狀稍高增強，可見散在無增強區，門脈相造影劑快速退出，門脈相及延遲相呈低增強（圖1）；病灶較小者動脈相呈整體高增強，門脈相呈等增強，延遲期呈低增強；時間-強度曲線示病灶呈快進快退表現（圖2）。
圖1 肝左葉內較大病灶超聲造影圖。A：動脈相周邊呈環狀高增強；B：門脈相及延遲相呈低增強
圖2 肝左葉內較大病灶時間-強度曲線圖
患者后行手術治療：切除肝組織范圍約10.0 cm×5.5 cm×5.0 cm，切面見2個腫物，切面灰白質硬，部分區域灰褐，腫物累及肝被膜，病理診斷為肝內轉移性多發性平滑肌肉瘤（圖3）。免疫組化：CK（-），Vim（+），SMA（-），Desmin（+），CK8（-），CK18（-），ER（-），PR（-），P16（+），P53（突變型），考慮轉移性平滑肌肉瘤。
圖3 肝內轉移性子宮平滑肌肉瘤病理圖（HE染色，×400）。箭頭示大量平滑肌細胞增生，細胞核增大，形態異常，核深染
討論
子宮肉瘤是惡性程度較高的生殖器腫瘤，來源于子宮肌層或肌層內結締組織，有研究顯示子宮肉瘤占女性生殖系統惡性腫瘤的0.83%，占子宮惡性腫瘤的1.46%，好發于圍絕經期婦女，預后差，其病理類型主要有子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤，其中子宮平滑肌肉瘤最多見。
該病早期易發生轉移，術后易復發，常見的轉移部位有卵巢、大網膜、肝臟、肺等，罕見的有心臟、胰腺等。本例患者超聲造影呈快進快退表現，結合病史考慮為惡性病灶，轉移瘤可能性大。其中較大病灶周邊呈高增強，內部呈不均質增強，似呈“靶環征”，可能為平滑肌肉瘤多易囊變或壞死所致，或考慮是否為化療藥物對較大的血供豐富病灶產生了抑制作用。肝內轉移瘤超聲造影表現缺乏特異性，應與原發性肝細胞癌及其他類型的肝臟轉移瘤鑒別診斷。在無肝炎、肝硬化病史的背景下，超聲造影及時間-強度曲線分析能為該病確診提供可靠依據。