聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamide hydmgel， PAHG）是一種無色透明膠凍狀的液態化學合成物， 作為軟組織填充材料，曾廣泛應用于整形外科領 域[1]。經過遠期臨床應用后發現，該物質容易導致乳 房感染、變形、結節、囊腫、局部疼痛等并發癥和后 遺癥。因此，整形外科醫師們一直致力于探索如何 徹底地取出乳房組織內的 PAHG。自 2017 年 6 月至 2019 年 6 月，中國醫科大學附屬第一醫院整形外科 在超聲引導下利用高壓沖洗槍對 54 例 PAHG注射 隆乳術后患者行 PAHG取出術，效果較滿意。現報 道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共54例患者，年齡 25～57 歲， 均為雙側。單側注射量 50～400 ml；就診時間為注 射后 15 個月至 13 年。臨床表現：乳房結節、壓痛等 47 例；乳房形態不佳 34 例；注射物移位 13 例；慢性 感染 14 例；同一患者有 2 種以上癥狀。無明確腫瘤 發生。
1.2 手術方法 為了全面評估 PAHG分布的范圍、 層次，結節的部位、大小等情況，患者術前需經過超 聲或 MRI 精準定位。手術在全身麻醉下進行。經乳 暈下緣切口或乳房皺襞下切口，逐層鈍性分離至注 射物所在層次，分離所有間隔，盡可能取出可流動 的凝膠狀 PAHG，術中必要時須將變性、融合成半透明樣的脂肪、肌肉、乳腺組織切除。使用高壓沖洗水 槍（圖 1）以大量生理鹽水反復沖洗，沖洗量通常在 3000 ml 以上，直至沖洗液中無 PAHG顆粒。術中超 聲會診明確注射物可能殘留的部位及層次，予以反 復探查取出，并加以沖洗。腔內留置負壓引流管，逐 層縫合，加壓包扎。
2 結果
54 例患者術后無血腫、引流不暢、繼發感染等， 術前的結節、不適等癥狀明顯改善，炎癥得到控制， 無明顯乳房變形。術后隨訪 1～12 個月，超聲復查 無明顯異物殘留（圖 2）。術后切口瘢痕位置較隱蔽， 無明顯增生，患者較滿意。
3 典型病例
患者女性，45 歲，10 年前于美容院行雙乳注射 隆乳術，具體注射物質及劑量不詳，近一年來患者 雙乳脹痛明顯。體格檢查：T 36.5 ℃，P 75 次 /min， R 15 次 /min，BP 115/66 mmHg。查體可見，左乳較右 乳稍小，經乳頭胸圍約 115 cm，經乳房下皺襞胸圍 約 95 cm，乳頭乳暈形態良好，胸壁未見凹陷，皮膚 光滑無破潰（圖 3），雙乳皮下可觸及數枚硬結，大小 不一，壓痛（+）。MR 提示：雙乳腺腺體后可見異物組 織（圖 4）。術前請超聲科醫師會診，并在超聲引導 下，標記注射異物分部范圍。手術在全身麻醉下進 行。術中取雙乳下皺襞切口，左右乳各取出黏稠顆 粒樣物約 100 ml（圖 5），使用沖洗槍反復用大量生 理鹽水沖洗，術中超聲檢查無明顯異物殘留。術后 5 d 拔除引流管，10 d 拆線。
4 討論
醫用 PAHG進口商品名“英捷爾法勒”，國內商 品名為“奧美定”，20 世紀末曾一度被誤認為是可長 期植入人體的軟組織填充材料而得到廣泛應用，如 隆乳、隆頰、隆臀等[2]。但在近 20 年的臨床應用中， 人們逐漸發現該物質易導致結節、感染、移位、不對 稱、疼痛等，更有甚者引發癌變[3-4]。2006 年，國家食 品藥品監督管理局以“不能保證使用中的安全性” 禁止了其生產、銷售與使用[5]，但仍有很多非法機構 謊稱“玻尿酸（透明質酸）”，繼續使用 PAHG。有學者 認為，PAHG的毒性來自其分解形成的單體以及生 產過程中添加的有毒重金屬，但醫用 PAHG長期滯 留于人體，是否會導致腫瘤發生，目前尚無定論[6-7]。 該填充物的最大問題是人體注射后出現不良反應 時注射物無法完全取出而成為隱患。其引起的結節 孤立或多發成串珠狀，體積大小不一，多數位于不 同層次，常伴有局部壓痛，伴有感染時可產生皮溫 皮色改變，嚴重時可出現不對稱畸形[8]。 取出 PAHG 的手術關鍵在于徹底清除異物組 織，必要時需切除全部變性組織[9]。以往有醫師采用 微創抽吸法，瘢痕輕微，但該方法往往殘留異物較 多，且無法切除病變組織。反復的抽吸會使注射物 分布更加混亂，加重組織損傷[10]。切開法手術雖然瘢 痕相對較明顯，但可在直視下分離注射物及病變組 織，能最大限度地將其去除達到徹底治療的目的[11]。 內窺鏡技術雖結合了兩種術式的優點，但適應證有 限，且費用較高、手術時間延長，未能得到廣泛應 用。由于并發癥的出現及對未來的擔憂，絕大部分患者心理負擔較重，要求最 大限度地取出注射物，因此 目前主張開放手術的方法[12]。 術中配合大量生理鹽水沖 洗，必要時輔助沖洗槍、內 窺鏡等設備，達到盡可能取 出的目的。 技術要點：⑴術前定 位。所有患者均應行彩超檢 查，如有條件可以做 MRI。 了解 PAHG注射層次、分布 范圍、有無包塊等，對于制 定手術方案至關重要。⑵切 口設計。根據注射物分布范 圍，可以選擇乳暈切口、乳 房下皺襞切口、腋窩切口 等，必要時選擇乳房表面切口，但瘢痕較明顯。⑶術 中操作。無論采用哪種入路方式，均應注意保護腺 體組織及乳頭乳暈。由于注射時往往采用分層、多 點注射，造成注射物較為分散，形成多個腔隙，術中 注意鈍性分離各個腔隙，擠出注射物，可使用刮匙 刮除附著于囊腔壁的材料。如發現明顯硬塊或硬結 形成，則一并去除變性硬結組織（腺體或胸肌），必 要時行病理檢查，明確病變性質。⑷徹底沖洗。應用 大量生理鹽水反復沖洗腔隙，直至沖洗液呈清亮透 明狀且不含顆粒樣異物成分為止。術中配合專業沖 洗槍可以大大提高沖洗效率，殘留顆粒樣注射物明 顯減少。⑸超聲確認。為確保最大程度地取出注射 物，建議術中行超聲檢查，明確是否存在明顯的注 射物殘留。如有明顯殘留，應及時根據超聲定位再 次探查，取出注射物。⑹其他。注意術中徹底止血， 留置必要的引流管，保證引流通暢，術后加壓包扎。 開放式取出 PAHG的方法，能夠在直視下辨別 注射物及病變組織，配合沖洗槍沖洗，使懸浮在沖 洗液中的顆粒狀植入物及時隨沖洗液流出體外，最 大限度地取出注射異物。有條件的可在術中進行超 聲檢查，指導異物取出，從而保證手術治療的確切 性，大大降低異物殘留。
參考文獻略。