卡馬西平屬廣譜抗癲癇藥，常用最大劑量為1200mg/d，近年來偶有報道服用卡馬西平中毒，但服用超大劑量并搶救成功者報道少見。我們在臨床中遇到1例新冠肺炎期間超大劑量服用卡馬西平200片中毒并發癲癇持續狀態及橫紋肌溶解癥，搶救成功，現將病例、治療經過及思考報道如下。
1.資料與方法
1）一般資料
患者，女，13歲，既往無癲癇及其他特殊病史。以“發作性意識喪失伴四肢抽搐6小時”于2020年5月6日12：20平車入科。家屬代訴患者6小時前睡眠中突然出現呼之不應，雙眼上翻，隨后四肢強直陣孿，無舌咬傷，無大小便失禁等癥狀，持續幾十秒鐘后癥狀緩解，間隔約30分鐘后再次出現臨床發作，表現同前，當地醫院頭顱CT結果未見明顯異常，給予地西泮注射液控制癲癇發作，為求進一步治療轉至我院。
入科查體：T36.8℃，P135次/分，R34次/分，BP133/102mmHg，發作后鎮靜狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，四肢墜落實驗陽性，雙側病理征弱陽性。心肺腹未見異常。急查：血常規：白細胞12.6×109L、中性粒細胞比率93.2%、淋巴細胞比率3.1%、血紅蛋白132g/L。
肝功生化：谷丙轉氨酶23U/L、谷草轉氨酶20U/L、尿素2.16mmol/L、尿酸89umol/L、肌酐34umol/L。尿常規：暗紅色、尿潛血1+、白細胞25個/ul、紅細胞6個/ul，余化驗未見明顯異常。入院診斷：癲癇持續狀態;腦炎? 灰質異位癥?
2）治療經過
入科后給予重癥監護，禁食、水，吸氧等，治療上暫給予脫水、補液及抗癲癇等藥物治療。入科40分鐘后患者心率快，呼吸快，行血氣分析PO263.8mmHg。1小時后開始頻繁出現癲癇發作，呈癲癇持續狀態，給予咪達唑侖注射液（力月西）5mg緩慢靜推。5分鐘后出現呼吸停止，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸。查體：深昏迷，GCS評分3分，BP90-150/50-80mmHg之間波動，P110-130次/分，T37.5℃，生命體征平穩，搶救成功。
行腰椎穿刺術，腦脊液壓力210~420mmH2O，腦脊液常規、生化及NMDA腦炎等指標均在正常范圍。患者隨后出現出入量不平衡，給予大量補液、利尿處理，尿液呈暗紅色，考慮反復癲癇發作導致全身骨骼肌損傷，細胞破壞，肌紅蛋白釋放。于入院第2日出現發熱，體溫37.9-38.8℃，CPR131.68mg/L、PCT10.91ng/ml，不排除感染可能，治療上給予抗感染治療。
考慮在新冠肺炎疫情期間，結合患者臨床癥狀、化驗等，行2019新冠狀病毒IgG、IgM 抗體以及新型冠狀病毒核酸檢測，結果均顯示陰性，排除新冠肺炎感染。治療上給予鎮靜抗癲癇：咪達唑侖注射液（力月西）30mg注射泵入、注射用苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射、注射用丙戊酸鈉0.4g、左乙拉西坦注射用濃溶液5ml靜滴;利尿：速尿注射液60mg注射泵入以及護胃、補液、抗感染等治療，期間持續動態腦電圖監測，腦電圖由入院時彌漫性的2~3.5Hzδ波演變為4~7Hzθ波。
入院第6日，患者神志轉為清醒，生命體征平穩，血壓110-120/75-80mmHg，心率80~90次/分，腦電圖背景中慢波基本消失，背景波恢復正常。與患者交流溝通，追問病史，自訴與家人爭吵后一次性服用2瓶（200片）卡馬西平片，藥物來自家中父親日常所服。獲此信息后，立即給予急查卡馬西平血藥濃度、心肌酶、肌紅蛋白、復查尿常規等，結果示卡馬西平血藥濃度3.2ug/ml，余未見明顯異常，證實確有服用該藥史。
根據患者病史、臨床癥狀、相關實驗室檢查等綜合考慮，修正診斷：卡馬西平中毒、癲癇持續狀態、橫紋肌溶解癥。
3）病情轉歸
經過藥物治療患者未再出現癲癇發作，逐漸減停鎮靜抗癲癇藥物，液體出入量平衡，逐漸停用利尿劑、補液等治療。于第9日轉出重癥監護室，第16日出院。
2.討論
卡馬西平藥理作用為抗驚厥、抗癲癇、抗躁狂、抗抑郁癥、抗神經性頭痛，改善精神癥狀以及抗中樞性尿崩癥。常用劑量為每日100~800mg，最大不超過1200mg/日，有效血藥濃度為4~12ug/ml。過量會出現中毒癥狀，刺激腦細胞產生興奮作用，出現抽搐、昏迷、出血性膀胱炎、急性腎衰、橫紋肌溶解癥等并發癥。目前卡馬西平超大劑量藥物中毒報道較少，并發癲癇持續狀態及橫紋肌溶解癥更是少。
該例患者搶救成功的關鍵：①在未知超大劑量服用卡馬西平之前，臨床表現為癲癇持續狀態，是臨床常見的危急癥，可導致多器官功能衰竭。積極給予咪達唑侖、苯巴比妥、丙戊酸鈉、左乙拉西坦聯合控制癲癇發作，最大程度保護臟器功能。②患者液體出入量不平衡，給予大量補液、利尿，維持出入量平衡。此治療即使在未明確藥物中毒的情況下，保證了出入量平衡的同時，又起到了促進藥物毒素經腎臟排泄。③在得知藥物中毒后，及時行相關檢查，明確診斷，調整治療方案。
通過該病例所引發的思考：
①醫生角度：患者以癲癇持續狀態入院，家屬未能提供詳細病史，對癲癇發作前的事件未知，使臨床診療過程中未能獲得準確的第一手資料，不能給予準確、合理的治療方案。本案例根據患者首發癥狀、年齡等因素，初始考慮青少年癲癇持續狀態的常見原因為NMDA 腦炎，故診療方向按此進行。由此說明提供第一手臨床資料的重要性，醫療人員接診時要詳細、準確、全面的詢問病史，是正確診療的前提。
②患者角度：患者為13歲女孩，正值青春花季，也是性格塑造的關鍵時期，往往有叛逆心理存在，本例中患者清醒后自訴與家人爭吵后大量服用藥物，說明心理問題是影響青少年心理、生理健康的重要影響因素。
③社會角度：本例事件發生時間正值新冠肺炎疫情防控期間，學校仍未開學，學生處于停課不停學的學習模式，學生們的學習場所由學校變成了家庭，這就導致了學校教育環境的缺失，說明學習環境的改變一定程度上會影響青少年的心理健康。
綜上所述，家庭教育、學校教育、社會教育對青少年的健康成長缺一不可，家長、老師、社會應該給予更多的關愛、耐心與細心，呵護青少年健康成長。
來源：立體定向和功能性神經外科雜志,2020,33(04):249-250.