病例簡介
患者，女 ，31歲， 己婚，1-0-0-1，因“下腹痛1天”急診入院。
現病史：患者1天前無明顯誘因下出現下腹隱痛，以左下腹較為明顯，疼痛可忍，伴腰酸，伴尿頻，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，無尿急尿痛，無腹瀉等不適，自行口服抗生素及胃藥（具體不詳），腹痛無緩解，至當地社區醫院就診，查B超示“盆腔積液2.5cm”，血常規：白細胞計數4.5*10^9/L，中性粒細胞比例77.7%，血CRP：0.38mg/L，診斷“盆腔炎”，建議上級醫院就診。患者遂至我院就診，婦科檢查提示左附件區壓痛，超聲提示“左卵巢旁見9.2*4.3*8.8cm臘腸形囊性塊，壁厚，見分隔，內液稠。直腸窩液體深3.8cm”，現仍有下腹痛，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無腹瀉等不適，急診擬“盆腔炎性疾病（輸卵管積膿？）”收治入院。
既往史：平素體檢，無特殊病史，無手術史，自訴有慢性盆腔炎病史，平素勞累后發作。
月經史：初潮13歲，平素月經欠規則，周期30-90天，經期5天，量中等，色紅，無痛經，白帶無殊。末次月經2020年11月5日。
婚育史：已婚，1-0-0-1，2016年足月順產1孩，現工具避孕。
一般查體：體溫：37.2℃，血壓，脈搏平穩，腹壁略緊張，左下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。
婦科檢查：雙合診：外陰：已婚已產式；陰道：通暢，無異常分泌物；宮頸：輕糜，無異常贅生物，輕舉痛，無搖擺痛；子宮：前位，正常大小，質中，活動可，無明顯壓痛；附件：左附件區可及直徑約8cm包塊，質軟，伴輕壓痛，活動受限，邊界清，右附件，未及包塊及壓痛；其他：無殊。
輔助檢查：2020-12-04當地醫院查血常規示：白細胞計數4.5*10^9/L,中性粒細胞比例77.7%；查血CRP 0.38mg/l。2020-12-04本院經陰道三維子宮附件超聲檢查示：子宮前位，正常大，內膜厚0.54cm（雙層）。宮壁回聲均勻。雙卵巢正常大，回聲無殊。左卵巢旁見9.2*4.3*8.8cm臘腸形囊性塊，壁厚，見分隔，內液稠。直腸窩液體深3.8cm。診斷結果：子宮正常大，左卵巢旁囊性塊（輸卵管積膿？），盆腔積液。2020-12-05本院解脲支原體DNA(UU DNA)+ 113000拷貝。
初步診斷：盆腔炎性疾病（輸卵管膿腫？），支原體感染
診療計劃：1.入院后監測患者生命體征，關注腹痛變化；2.完善相關檢查；3.予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜滴8小時1次聯合奧硝唑1.0g靜滴1次/日抗感染治療；4.必要時予急診手術。
診治經過
該患者入院后體溫正常，血壓脈搏平穩，予孢哌酮舒巴坦鈉聯合奧硝唑抗感染治療72小時后，自覺下腹痛明顯緩解，行婦科檢查左附件區無明顯壓痛，復查B超示：子宮前位，正常大，內膜厚0.4cm（雙層）。宮壁回聲均勻。雙卵巢正常大，內均見多個細小暗區，較大位于左側2.2*1.1*1.1cm。右卵巢旁見1.7*1.7*1.0cm偏強回聲，內見血流。左卵巢旁見7.5*4.5*3.5cm臘腸形囊性回聲，見不全分隔，壁厚，毛糙，內液較稠，壁上見血流。直腸窩液體深1.4cm。診斷結果：子宮正常大，右卵巢旁偏強回聲（正常輸卵管考慮），左卵巢旁囊性塊（輸卵管積液考慮）。考慮患者雖無明顯腹痛癥狀，抗感染治療有效，但盆腔包塊持續存在，有膿腫破裂致急腹癥甚至感染性休克風險，且感染病灶短期內吸收困難，抗生素足療程使用后盆腔炎短期復發可能，建議患者行手術治療。
手術經過：患者因“女性盆腔炎性疾病,左側輸卵管積膿”在全麻下行“腹腔鏡下左側輸卵管切除術+右側輸卵管系膜囊腫切除術+腸粘連松解術”。術中見：盆腔內見中量游離液體約50ml，色暗紅，吸凈后予送細菌培養。子宮前位，常大，表面光滑，未見明顯突起。左側輸卵管以輸卵管長軸為軸沿順時鐘方向扭轉720度，遠端膨大約8cm囊性塊，壁薄，大部分囊腫表面呈黑褐色缺血改變，其內見黃綠色膿性內液，未見明顯破潰口，傘端封閉，粘膜不可見。右側輸卵管質地柔軟，走形略扭曲，傘端開放，粘膜完整，與周圍組織無明顯粘連，近壺腹部系膜處見兩顆直徑約0.5cm大小囊腫樣贅生物，壁薄，內液清。雙側卵巢外觀正常，未見明顯贅生物。子宮后壁與部分腸管及腸系膜致密粘連并見大片膜狀粘連部分封閉子宮直腸陷凹。根據術中情況及術前談話，遂行上述手術。
手術操作：鈍銳性分離上述粘連，恢復正常盆腔結構。將扭轉的左側輸卵管恢復正常解剖位置，提起膨大封閉的輸卵管傘端，自傘端電凝、切斷輸卵管系膜至左宮角，完整切除左側輸卵管，取物袋完整取出。創面電凝止血。電凝右側輸卵管系膜囊腫蒂部，剪刀離斷，予完整取出。所有標本置于取物袋中，于反麥氏點切口取出。PVP沖洗盆腔后林格氏液反復沖洗盆腔，吸凈腹腔內液體，再次檢查手術野無活動性出血。吸氣、撤鏡。2-0可吸收線縫合切口。術中剖檢左側輸卵管見：壁增厚，質僵硬，遠端膨大呈囊狀，表面呈黑褐色缺血改變，內液呈膿性。所有標本常規送病理檢查。
術后處理：術后繼續予孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜滴Q8H聯合奧硝唑1.0g靜滴QD抗感染治療5天后醫囑出院。術后病理檢查結果示：(左輸卵管）輸卵管慢性炎，積水伴出血；(右輸卵管系膜)苗勒囊腫。
出院診斷：左側輸卵管積膿，右側輸卵管系膜囊腫，腸粘連，中度貧血，支原體感染
出院醫囑：1.加強營養，注意休息，避免感染；2.如有腹痛、陰道流血、發熱等不適及時隨診；3.禁盆浴、性生活1月；4.繼續口服莫西沙星治療6天，支原體感染口服多西環素治療10天，夫妻同服，停藥1周后復查，服藥期間嚴格避孕；5.出院帶藥：鹽酸多西環素腸溶膠囊/1粒 飯后服 每天2次 總劑量:20.00粒;鹽酸莫西沙星片/1片 口服 每天1次 總劑量:6.00片。
