病例分析
知識點1
一、輸卵管積膿伴扭轉的病因學和高危因素
輸卵管積膿是輸卵管炎的臨床表現之一，輸卵管炎為一化膿性病理過程，其病原菌多來自下生殖道，常發生于流產/足月產/月經及宮內手術后。當細菌多、毒力強或機體免疫力降低時，易發生本病。按致病菌的不同種類將急性輸卵管炎分成兩類：一類為特異性淋病雙球菌感染，淋球菌沿宮頸粘膜，子宮內膜擴散至輸卵管粘膜；另一類為非特異性化膿性細菌感染，細菌由子宮內膜通過淋巴管和血管進入子宮旁結締組織，最后導致輸卵管周圍炎和輸卵管炎。急性輸卵管炎癥若進一步發展，可導致急性盆腔腹膜炎和急性腹膜炎。
正常輸卵管與卵巢活動度極大可旋轉90°而不出現癥狀。如發生完全性扭轉而未能及時診治可引起附件壞死甚至壞疽，導致腹膜炎等嚴重后果，卵巢或輸卵管在正常情況下發生重度扭轉者較為罕見，病變的輸卵管，如輸卵管炎癥、積水、腫瘤、輸卵管妊娠，其體積和重量的增加，在與子宮相連接的狹部會形成扭轉。也有的在輸卵管結扎后而形成扭轉，但這種情況是非常少見的。
二、臨床表現和診斷
單純輸卵管積膿可表現為急性發作的下腹痛，下腹墜脹感，尿頻尿痛，陰道排液膿血狀，可伴寒戰發熱，腹脹、便秘或腹瀉。若在月經期或流產后發病，則流血量增多，經期延長。追問可能有盆腔炎性疾病或性病接觸史等。輸卵管扭轉多見于年輕未婚婦女或中年婦女，有盆腔炎病史者為多見。患者常自覺有患側劇痛，呈間歇性，因盆腔充血，通常伴有陰道出血及惡心嘔吐，體溫正常或偏高。腹部檢查時患側有壓痛及腹肌緊張，有時可摸到腫塊。陰道檢查：宮頸有觸痛，子宮正常或觸摸不清，附件可摸到腫塊，伴有壓痛。癥狀的輕重與扭轉的程度有關，與血流阻礙及壞死的范圍有關，與對卵巢的影響及形成靜脈血栓的范圍有關。輸卵管扭轉必須與卵巢瘤蒂扭轉、輸卵管妊娠、輸卵管炎作鑒別。輸卵管積膿伴扭轉診斷需依據臨床表現結合影像學檢查：（1）超聲檢查：輸卵管膿腫在B超下表現為長形，臘腸形或管道狀彎曲囊狀包塊，囊壁厚度較均勻，囊內為不均質低回聲或云霧狀回聲，是因膿腫內含脫落細胞/膿細胞所致。彩超顯示混合性包塊間隔上豐富血流信號。輸卵管積膿膿液滲出積聚在子宮旁或直腸窩，局部出現形態不規則，密度不均的云霧狀低回聲；子宮漿膜面增厚，回聲減低，輪廓不清；卵巢邊界模糊難辨結構。膿腫廣泛時彌漫分布于盆腔甚至腹腔內，呈不規則形或多角形，包繞子宮附件。（2）手術：腹腔鏡可以直接確診輸卵管積膿伴扭轉，在腹腔鏡下可以看到傘端和盆腔積膿，見輸卵管以輸卵管長軸為軸扭轉，若合并卵巢扭轉時可以骨盆漏斗韌帶為軸扭轉。
分析1
該患者31歲，為育齡期婦女，有性生活史，因突發持續性下腹痛1天入院。回顧病史，患者有慢性盆腔炎病史，近1年間斷下腹痛，未正規治療。婦科檢查提示左附件區可觸及8cm包塊，伴輕壓痛。本院急診B超示左卵巢旁見9.2*4.3*8.8cm臘腸形囊性塊，壁厚，見分隔，內液稠。直腸窩液體深3.8cm。結合患者病史、癥狀體征及輔助檢查首先考慮輸卵管膿腫，考慮患者急性盆腔炎發作，入院后立即予抗感染治療，并根據病情變化決定下一步是否行急診手術。
知識點2
輸卵管積膿伴扭轉的治療
輸卵管積膿的治療原則以抗菌藥物治療為主，必要時手術治療。手術治療指征包括1.藥物治療無效。輸卵管/卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療48～72小時，體溫持續不降，感染中毒癥狀未改善或包塊增大者應及時手術。2.腫塊持續存在。經藥物治療>2周，腫塊持續存在或增大者，應及時手術。3.膿腫破裂。腹痛突然加劇，寒戰、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹部拒按或有感染中毒休克表現，應懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行手術探查術。
輸卵管扭轉治療主要以手術治療為主，腹腔鏡手術探查是首選的手術途徑，腹腔鏡手術創傷小，術后發熱率低，住院時間較短等優勢。1.解除輸卵管扭轉：如大體觀察，發現血液供應尚可，病變組織損害可恢復，則單純解除旋轉以恢復原有血運。這種情況一般針對早期診斷或部分性扭轉，未發生靜脈血栓的病例，解旋后附件組織基本可以復原。2.輸卵管切除術：如輸卵管已有血栓形成或已發生壞死，為避免發生肺栓塞（筆者注：存在爭議），應做輸卵管切除手術，不應解旋。
分析2
患者入院治療72小時后，腹痛較前明顯緩解，復查B超示左卵巢旁見7.5*4.5*3.5cm臘腸形囊性回聲，見不全分隔，壁厚，毛糙，內液較稠，壁上見血流。直腸窩液體深1.4cm。考慮患者輸卵管積膿持續存在，有膿腫包塊破裂風險，且盆腔炎復發可能性極大，與患者溝通后決定行腹腔鏡下盆腔探查術治療，術中意外發現輸卵管傘端膨大積膿，以輸卵管長軸為軸順時針扭轉720度，輸卵管管壁呈缺血壞死性紫藍色。結合患者病情及無生育要求予行患側輸卵管切除手術。手術經過中仍值得探討的是既然決定切除輸卵管為何還要恢復輸卵管扭轉？在知識點2中認為輸卵管已有血栓或已壞死不應解旋，但組織表面黑褐色缺血改變是否等同于壞死或存在血栓，這是存在爭議的。在卵巢蒂扭轉的相關國內外文獻中已有報道針對發黑的附件解旋后并未增加血栓或肺栓塞風險。我們對該患者左輸卵管切除前解旋的目的是盡可能避免過多的電凝并損傷骨盆漏斗韌帶內的卵巢血管影響卵巢卵血供及功能。
總結
輸卵管積膿及附件扭轉均是婦科常見的急腹癥，通過對患者病史采集，體格檢查，輔助檢查可初步診斷。但輸卵管積膿合并扭轉臨床并不多見，本例患者若單純考慮輸卵管積膿，行藥物保守治療后腹痛明顯緩解，也可暫不考慮手術治療，但結合患者入院時單純腹痛，體溫、血象及血CRP均正常，不排除有附件扭轉可能，而扭轉一經診斷，應盡快手術探查明確，以防止卵巢受累發生缺血壞死或輸卵管管壁壞死破裂，發生大出血危及生命。輸卵管積液或積膿是輸卵管扭轉的高危因素，故各年齡段婦女均應加強常規體檢，爭取早發現，早治療。在盆腔炎尤其是輸卵管積液/膿診療過程中要充分考慮后續輸卵管扭轉的可能性，跟患者進行良好溝通，積極手術處理持續存在的輸卵管積液可有效降低此類患者發生輸卵管扭轉等急腹癥的風險，改善患者的生活質量。
參考文獻略。