超溶血性輸血反應
雖然這一反應的發生率很低，卻是致命性的溶血反應，通常發生在患有血紅蛋白疾病的患者身上(鐮狀紅細胞病患者輸血時發生率1%至19%)，在其他疾病患者身上也可見到。如果患者在輸血后血紅蛋白濃度低于輸血前，就應懷疑發生了過度溶血反應。證據包括直接膽紅素和乳酸脫氫酶升高，結合珠蛋白濃度下降。發生溶血時絕對網織紅細胞計數下降(從基線濃度下降)，而恢復時網織紅細胞計數上升，這是最常見的結果。過度溶血輸血反應可以急性發生，也可以延遲發生。急性發生通常在輸注紅細胞7天內發生。輸血后采集樣本血清學檢測可能不會發現新的或額外的紅細胞同種抗體，直接抗人球蛋白試驗可能也是陰性的;而且，輸注抗原交叉相容性血液制品也不能預防這一反應。延遲發生的過度溶血反應通常在輸注紅細胞7天以后，直接抗人球蛋白試驗呈現陽性，并且在輸血后采集的樣本中可見紅細胞同種抗體。診斷急性過度溶血輸血反應仍面臨挑戰，需要更多指標的支持。
對于輕癥患者，避免繼續輸血可能是推薦的措施，因為這會加劇溶血。然而，如果患者表現為快速溶血和嚴重貧血時，輸血仍是必要的。在這種情況下，建議靜注免疫球蛋白和皮質類固醇(如甲基強的松龍)(2C
級)。對于嚴重病例，靜注免疫球蛋白時要考慮到相關的風險，如腎毒性、影響血清學檢測、以及血栓栓塞事件等(2C
級)。在嚴重病例，利妥昔單抗和血漿置換可能是成功的治療措施(2C
級)。目前并不推薦紅細胞生成素和依庫麗單抗，因為并沒有足夠的證據顯示出有效性。須告之這些患者他們的診斷以及再次輸血的相關風險。
低血壓性輸血反應
急性低血壓性輸血反應并不多見，通常定義為收縮壓或舒張壓在輸血開始后15min內快速降低超過30mmHg，并且在終止輸血10min內血壓能夠迅速恢復。低血壓是最主要的表現，也會出現呼吸道、胃腸道以及輕度過敏癥狀。
這些反應被認為是激活了內源性凝血瀑布反應的接觸激活途徑，產生緩激肽及其活性代謝產物des-Arg9-緩激肽。這兩種激肽類具有潛在的舒張血管作用，可引起面部潮紅和收縮壓以及舒張壓下降，通常比較嚴重，血壓下降反過來又可引起心率加快。這些激肽類同時也促進胃腸道平滑肌緩慢收縮，從而引起腹痛。
低血壓反應更可能在下列患者中發生：有高血壓病史;正在服用ACEI類藥物(因為ACEI使緩激肽代謝減慢);經由帶負電荷的床旁白細胞過濾器輸血;進行血漿分離時;或者輸注血小板時。這些反應也見于體外循環時或根治性前列腺切除術中。一旦發生，輸血必須終止，并立即進行臨床評估和支持治療。輸血停止后低血壓通常會恢復，并不需要特異性治療。同一單位的血制品不應再次嘗試輸注，因為癥狀會再次出現。在其它輸血反應中，低血壓可被看作是一種信號，比如變應性反應、溶血反應、膿毒反應、輸血相關性急性肺損傷、或者全身過敏，應予以排除。除了避免使用床旁白細胞濾器外，尚沒有其他常規的預防措施。如果病人正接受ACEI治療，而又需要持續輸血治療，醫師應當考慮更換為其他種類的降壓藥物(2C
級)。
大量輸血相關反應
(枸櫞酸鹽，鉀，冷毒性)
大量輸血并沒有標準定義，可描述為150ml/min的失血率，3小時輸血大于50%病人自身的總血容量，或者24小時內輸注的紅細胞大于10U。典型大量輸血通常發生在意外大出血的患者(例如：創傷后)，也可發生在外科手術中，器官移植，或者非出血患者(例如，為鐮狀細胞病患者或新生兒溶血病患者輸血)。
大量輸血相關的反應與多種因素有關，既有病人方面的因素(如：肝損傷和休克)，也有輸注大量血制品方面的因素，包括枸櫞酸鈉(用于儲藏血制品的抗凝劑)和鉀離子，同時也和輸注大量低溫制品有關。當病人的代謝能力下降時，枸櫞酸鹽可能會過量，引起離子鈣水平下降，導致刺痛、感覺異常和心臟功能改變，包括心臟去極化的改變(QT間期延長)和左心室反應遲鈍(枸櫞酸鹽中毒)。通常使用葡萄糖酸鈣或枸櫞酸鈣進行補鈣(1A
級)。紅細胞制品在存儲期間鉀離子濃度會升高。儲存液約占總血單位體積的25%-40%，儲存液中的鉀離子濃度顯著高于正常人血漿濃度。有報道大量或快速輸注紅細胞后引起輸血相關性高鉀血癥導致心跳驟停，尤其是在血容量較少的小孩和青少年。輸血相關性高鉀血癥引起心跳驟停的危險因素包括：存儲時間過長、輸注輻照紅細胞、輸注紅細胞的速度和量、病人的年齡和體重、存在的并發癥(高血糖、低鈣血癥、低體溫癥、酸中毒、腎功能不全等)。高鉀血癥的治療包括胰島素、葡萄糖、葡萄糖酸鈣和呋塞米。據報道，大部分輸血相關性高鉀血癥引起的心跳驟停發生在圍手術期，在大量輸血前必須要考慮到上述已知的危險因素。低血容量患者有可能在短時期內接受大量紅細胞，輸注速度不應超過0.5ml/kg/min。使用儲存液比例較少的紅細胞單位(如洗滌或濃縮紅細胞)或新鮮紅細胞(≤7-10天;1B
級)，避免使用輻照超過12小時的紅細胞(2C
級)，這些措施或許能降低輸血相關性高鉀血癥心跳驟停。一些小型研究提示輸血前使用內嵌式鉀過濾器或在體外生命支持開始前超濾掉預充容量可能是有效的(1B
級)。
大量輸血與低體溫癥(冷毒性)相關。快速大量輸注紅細胞和血漿(冷藏溫度)時可導致低體溫發生。嚴重的低體溫(<30℃)時心臟傳導減慢可引起心臟驟停。低體溫癥的其他影響包括溫度依賴性酶促反應減慢、枸櫞酸鈉代謝延遲、凝血級聯反應受損、血小板功能下降導致凝血障礙等。低體溫癥可通過強制空氣加溫裝置管理(1A
級)，在極端情況下，可借助溫熱腹腔灌洗或體外循環技術(1A 級)。
前瞻性監測和預期規劃可預防這些反應。規律監測離子鈣濃度，按需補充鈣離子(1B 級)。在大量輸血時使用內嵌式血液加溫裝置能夠快速加溫血液制品至正常溫度(1A 級)。
輸血后紫癜
輸血后紫癜是一種極少見的輸血反應，其可定義為輸注紅細胞或血小板之后5-12天內出現的血小板減少癥。其臨床現象包括：速發的血小板減少癥，(血小板數量可在24小時從正常迅速降至10*10^9/L以下)，通常發生于中年或稍年長的婦女，并可能伴有近期的輸注紅細胞或輸注血小板病史。其它的反應還包括：大面積的紫癜，粘膜出血，更嚴重的還包括顱內出血甚至死亡。輸血誘發的血小板計數下降可導致二次的、或抗體回憶性的免疫應答，同時可以使針對特異性人血小板抗原的抗體(HPA)增多。輸血后紫癜通常發生于HPA-1a陰性的患者，(根據種族來源特異性，其表型率可占到2%)，而且其可能因懷孕期間經歷了同種異體免疫。當然，同時還存在一些其它相關的HPA抗原。在年長的患者當中，血小板輸注、多次輸血以及一些現存的并發癥都是該反應的相關危險因素。目前，患者抗原陰性的血小板減少的機制還仍未明確。
診斷可根據檢測血小板特異性的自身抗體來確診。治療上應該是支持治療為主。在未經治療的案例中，血小板減少通常可持續達7-28天，但也可以持續更長的時間。推薦給予靜脈輸注免疫球蛋白(1B級)、類固醇或是血漿置換(2C級)治療。可以給予輸注血小板治療，但有時輸注后血小板的數量增加得并不多。目前，并無證據顯示在血小板減少階段，抗原陰性捐贈者來源的血小板會比隨機捐贈者源性的血小板來的有效。防止輸血后紫癜復發的措施包括：洗滌紅細胞，HPA兼容的捐贈者的紅細胞單位，自體血回輸。還要求使用白細胞減少性的血成分(2A
級)。應告知臨床醫護人員及患者未來仍存在輸血后復發的風險，必須給予抗原陰性或是洗滌后的血制品。(2C 級)
膿毒性輸血反應
膿毒性輸血反應通常發生在輸血過程中或輸血4小時之內。嚴重的膿毒性輸血反應每年發生的例數約為5.8萬–7.5萬，盡管被細菌污染的血小板實際可能會更多一些。通常表現為：發熱、寒顫、低血壓及其它與全身性炎癥反應綜合征相關的體征。對輸血傳播細菌感染的最終診斷主要根據從患者及血制品中分別檢驗出同一種微生物，同時，盡管患者血培養陰性但有臨床癥狀，再加上血制品中培養出細菌也可以推斷確定。
對于在輸血后有新出現血流細菌感染的患者，其最近所輸注的血制品均需要進行革蘭氏染色以及細菌培養檢查。在給予起始抗感染之前，同時應該對該患者抽取血標本及其它任何內置管路進行細菌培養。若疑似所輸注的紅細胞引起感染時，則應經驗性給予可覆蓋假單胞菌類的廣譜抗生素治療，如：β-內酰胺類和氨基糖苷類藥物(1A
級)。
減少血制品細菌染的手段有：獻血者的篩查;采血前皮膚消毒;隔離獻血者最初的10–50 mL
血液至一小袋，與后來收集部分分開;發放血制品前的目視檢查;血小板單位輸注前的細菌檢測。血小板單位的細菌污染率是最高的(每3000–5000單位中就存在1單位是受到細菌污染)，原因在于血小板是室溫保存，但大部分血小板并沒有引起感染，其原因在于積極地監管(一旦發現便移除)以及在細菌繁殖達臨床顯著水平前就已經用于輸注了。
病原清除系統應用紫外燈來交聯病原體的核酸(聯用或不用氨托沙林)以此來處理血制品，并使病毒、細菌以及寄生蟲被滅活。一項前瞻性研究表明，針對血小板采用病原清除系統處理較之傳統方法準備的血小板，能降低敗血癥事件的發生。自2011年瑞士完善了病原清除系統以來，其國內膿毒性輸血反應現已降低。(1A
級)
輸血相關的循環超負荷
輸血相關的循環超負荷是一種未充分認識的輸血反應。其影響著1–8%
的輸血患者，或者說每9177例成分輸血中就可發生1例。目前關于輸血相關的循環超負荷的診斷標準還未達成一致。NHSN對其定義為：輸血6小時內，新出現如下癥狀，或如下癥狀中3項或3項以上出現惡化，這些癥狀包括：呼吸窘迫，腦鈉肽(BNP
或
NT-pro-BNP)水平升高，中心靜脈壓增高，左心衰竭，液體正平衡，肺水腫。以上標準與英國發布的用于診斷輸血相關的循環超負荷的“嚴重輸血危害(SHOT)全國血液清除計劃”是相似的，不同的是英國給出的輸血后出現相關體征和癥狀的時間更短(4小時)。輸血相關的循環超負荷是由于成分輸血量過多或輸血頻率過高所致(過度輸血可涉及每一個患者)。同時，輸血也可存在炎性成分。引起該輸血反應的危險因子包括：高齡，腎衰(尤其是血透期)，輸血前就已存在液體過負荷，心功能不全，輸注大量血制品，輸注速率過快。輸血相關的循環超負荷的鑒別診斷包括：輸血相關的急性肺損傷，膿毒性輸血反應，急性溶血性輸血反應。
輸血相關的循環超負荷的處理要求停止輸血，必要時給予吸氧。利尿劑的應用可以是診斷性也可以是治療性的。同時應識別高危患者(2C級)，給予低速輸血，時間大于3-4小時(2C級)，給予最小劑量的血制品量(例如：將1單位血制品分為2份)，以達臨床目標(2C級)。對于有輸血相關性循環超負荷病史的患者，有關輸血前或輸血中給予利尿劑的獲益仍有待研究，但在血流動力學穩定患者中則是合理的。
輸血相關性移植物抗宿主病
輸血相關性移植物抗宿主病是一種極其罕見的不良反應，因輸入了含有供體免疫活性的淋巴細胞成分而引起，這些淋巴細胞識別新的宿主為異質并能植入到接受輸血者體內。輸注全血、紅細胞、血小板、HLA-相匹配血小板、粒細胞均與之相關。高危患者包括嚴重免疫缺陷病人【比如：造血干細胞移植(既往或現在)、先天性T細胞免疫缺陷病、霍奇金淋巴瘤】;需要輸血的新生兒;接受高劑量放療或化療、接受嘌呤類似物藥品、阿侖珠單抗或抗胸腺細胞球蛋白治療再生障礙性貧血的患者。需要宮內輸血的胎兒也具有風險。免疫正常的患者在輸入血親的血液細胞成分時或輸入HLA多樣性很小的獻血者人群的血液成份時均具有風險。
輸血相關性移植物抗宿主病臨床癥狀和體征于輸血后5-10天出現，通常表現為斑丘疹、發熱、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。實驗室檢測全血細胞減少、肝功能異常、電解質紊亂。病變部位皮膚組織活檢有助于診斷;盡管非特異性，典型的特征包括：交界處淋巴細胞浸潤并羅勒空泡形成。全骨髓發育不良，通常在輸血后21天內發生，骨髓活檢確診。輸血相關性移植物抗宿主病幾乎都是致命的，通常死于感染。
輸血相關性移植物抗宿主病通常都是對癥支持治療。應用伽馬射線或X-射線照射血細胞成分，抑或應用病原體清除技術對血制品進行處理來破壞剩余淋巴細胞的增殖能力可以預防輸血相關性移植物抗宿主病的發生(1B
級)。減少白細胞并不能有效預防輸血相關性移植物抗宿主病;然而，最近SHOT數據表明，T細胞數量需要達到某個閾值才能導致輸血相關性移植抗宿主病的發生。
輸血相關性壞死性小腸結腸炎
輸血相關性壞死性小腸結腸炎常見于早產兒和極低體重兒，其發病機制尚未知曉;一些研究者認為和輸血相關，但文獻支持主要來源于回顧性病例對照研究，具有中度風險偏倚。還需要前瞻性研究來評估壞死性小腸結腸炎、輸血、輸血時減少喂養之間的因果關系，有研究認為輸血可能影響胃腸道血流。
輸血相關性急性肺損傷
輸血相關性急性肺損傷的特征是輸血后出現非心源性肺水腫。盡管過去幾十年對它的發病機制認識有所增加，但至今還未完全闡明。同源性anti-HLA(抗人類白細胞抗原抗體)或anti-HNA(抗中性粒細胞抗體)，各自均能導致輸血相關性急性肺損傷，但是大多數病例可能由二次打擊模式產生。第一次打擊是臨床疾病本身誘導肺內皮細胞活化，導致肺內中性粒細胞粘附和啟動效應。第一次打擊臨床危險因素包括：高濃度IL-8、肝臟手術、長期酗酒、休克、機械通氣時高氣道峰壓、吸煙、正液體平衡。第二次打擊是血制品本身，活化中性粒細胞，導致內皮細胞損傷，隨后出現急性肺損傷。這可能由輸入成分內的被動轉移抗體(免疫介導)或促炎介質介導。因為中性粒細胞聚集和活化參與輸血相關性急性肺損傷發展，因此受者因素包括中性粒細胞數量和功能可能起到重要作用。
輸血相關性急性肺損傷風險因輸血成分而不同。通過有策略性和目的性的供體選擇和血制品收集降低發生風險(比如：男性供體提供血漿、血漿用于懸浮白膜層法制備的血小板、女性來源的機采血小板篩查HLA/HNA抗體，懷孕后應再次檢測，2C
級)。每次成分輸血有效的風險評估(完全實施免疫介導的風險緩和策略后)是基于主動申報，可能低估風險(血漿0.4/10萬單位，機采血小板1/10萬單位，紅細胞0.5/10萬單位)。
有效的風險緩解策略不能處理非免疫介導損傷。正在研究新的方法下降風險。保存前濾過制備紅細胞這項技術正在動物模型中應用，這項技術能去除抗體、脂質、白細胞、血小板、阻止輸血相關性急性肺損傷。
輸血相關性急性肺損傷臨床表現包括：呼吸困難、氣促、低氧血癥，有時伴有寒顫、心動過速、發熱、低體溫、低血壓或高血壓。機械通氣患者氣道內可見大量粉紅色泡沫痰，但這非特異性。還可能出現暫時性白細胞減少。胸片可見雙肺間質性浸潤，這也非特異性，與容量過負荷性肺水腫難于鑒別。診斷基于臨床表現和影響學表現，同時和輸血相關(典型的見于輸血6小時內，延遲性可達到72小時)。輸血相關性急性肺損傷很難與心衰引起的肺水腫相鑒別，此外還要排除臨床表現類似的其它類型的急性輸血反應(輸血相關性容量過負荷、輸血性敗血癥、過敏)。
輸血相關性急性肺損傷的處理也是對癥支持治療，同其它原因引起的急性肺損傷一樣，包括氧療或者機械通氣、小潮氣量通氣和限制液體。限制輸血策略避免不必要的輸血也可以預防。
結論
這篇綜述講述了不同輸血反應的顯著特點和管理。我們講述了不同的病理生理機制，這些是輸血反應的基礎，以及患者各種危險因素。急性輸血反應時，及時識別和停止輸血是關鍵，還需要和輸血科以及實驗室交流。正確診斷才能正確治療，以確保以后安全輸血。許多循證醫學建議是弱級別推薦，因為極少有相關報道。對于小孩和反復輸血患者的循證醫學證據特別少，還需要針對不同人群的前瞻性研究。