1 急性肺損傷
急性肺損傷(acute lung injury, ALI)是一種綜合征,其特點是低氧血癥,肺僵硬和肺浸潤等.其定義為急性發病,胸片有肺浸潤,Pao2/Fio2(P/F)≤300mmHg,以及肺動脈壓≤18mmHg或無左房壓升高等.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是ALI最嚴重的形式,其定義是P/F≤200mmHg.
ALI一般先有激發事件如直接損傷(肺炎,誤吸)或間接損傷(膿毒癥,嚴重損傷,胰腺炎).ALI多有急性滲出階段,其特點是上皮和內皮損傷,導致富含蛋白水腫液滲出.從病理上看,是彌漫性肺泡損傷,有炎癥性改變(中性粒細胞),透明膜形成和肺泡內水腫等.ALI往往伴有表面活性物質異常,是一種細胞因子(TNFα,I L-1βIL-8,IL-6)升高,中性粒細胞浸潤及凝血系統異常的炎癥性疾病.ALI的精確發生率尚有爭論,可能每年為2/萬分,但死亡率高達40%-50%.死亡原因多為多器官功能衰竭,而不是嚴重低氧血癥,不過近年來死亡率也在下降.[1]
2 相關性急性肺損傷
輸血相關性急性肺損傷(transfusion- related acute lung injury, TRALI),是威脅生命的輸血并發癥,死亡率達5%~25%.假如病人在輸血6h內或輸血中,或剛輸完血后1~2h,出現呼吸窘迫和低氧,就應考慮TRALI.它發作快,臨床表現是呼吸淺快,短促,呼吸費力及紫紺等.胸部聽診呼吸音低且出現中小羅音.伴隨癥狀有發熱和低血壓.檢查證明有明顯低氧血癥.P/F<300mmHg,同時有中性粒細胞增多癥(個別報告中性細胞減少).胸片證實有肺水腫,雙側呈彌漫性,絨毛狀浸潤,但心功能正常.TRALI須除外循環超負荷和輸血相關的性膿毒癥.總之,從臨床上看,TRALI與ARDS是完全相似的.但是TRALI是輸用血制品導致的ALI,它與ALI/ARDS的重疊和影響因素不會防礙它的診斷,假如肺功能因輸血而明顯變壞,這種惡化應代表TRALI.
3 TRALI的發病機理
TRALI的發病機理是供者血漿中存在白細胞抗體(如HLA-1抗體,HLA-Ⅱ抗體)或儲血中的生物活性脂質,它們與受者白細胞起反應并激活補體,引起中性粒細胞的粘附和肺內聚集,導致內皮損傷和毛細血管滲漏,產生ALI.急性感染,近期手術和/或大量輸血是發生TRALI的危險因素或第一事件.體外循環心臟手術和病因輸血和化療,都有TRALI危險.但也有5%~10%病例是由受者的白細胞抗體與供者起反應的結果.白細胞抗體屬于IgM或/和IgG類.動物和臨床研究提示,即使沒有白細胞抗體也可能發生TRALI.[2]
1957年最早描述TRALI,是1例因輸入含白細胞抗體血漿僅50ml的志愿者.因此,凡含有血漿的血液制品包括全血,濃縮紅細胞,濃縮血小板,新鮮冰凍血漿(FFP)和冷沉淀等均與TRALI有牽連,輸注少量血漿或白細胞抗體就足以誘發.靜注從大量血漿中制備的γ球蛋白也可引發TRALI.妊娠過2次的婦女,大約20%會產生白細胞抗體,有許多報告的病例都涉及經產婦供者的血漿.但有關抗體效價,抗體親和力和白細胞抗原密度,對TRALI出現率和嚴重程度的影響目前尚知之甚少.有許多單位要求必須用白細胞抗體作出診斷,但不少臨床單位未能證明TRALI中有這類球蛋白.[3]
4 TRALI的流行病學
繼續使用全血的國家,TRALI發生率高于單用紅細胞.來自美國和英國的報告都強調,輸FFP的TRALI發生率大于紅細胞(見圖1)[4].TRALI不僅與輸入相應量的白細胞抗體有關,而且與輸入速度也有一定關系.由于危重病人常輸用FFP,易發生TRALI,而且有并存疾病的死亡率更高.供者的種族差異和血制品的類型將影響TRALI發生率.
不同醫院報告TRALI發生率為1/5,000~1/1,323,這與來自FDA的數據相似.按照SHOT研究英國報告的發生率約為1/30,000 FFPu,但wallis醫生的經驗是1/7,900 FFPu.Popovsky是北美單獨的研究中心,他報告的發生率為1/5,000 FFP單位.輸用經產婦供者血漿的發生率大約是1/2,000.由于TRALI常得不到診斷,對這種綜合征缺乏認識可導致更多發病和不恰當處理,發生率的變化可能遠超過人們的估計,因此隨著醫生教育程度的提高,TRALI發生率也會有所上升.