輸血風險性及其對策（二）

四、 提高輸血安全性的措施 

臨床輸血的原則是保證輸血安全和有效，其中安全性是居于首要位置的。要提高輸血安全性，最大限度減少輸血不良反應的發生和降低輸血傳染病的發生，需要所有參與輸血工作的醫務人員不懈努力和緊密合作。

1. 減少不必要的輸血，科學、合理使用血液
輸血治療的風險性決定了臨床醫師在考慮對病人輸血時，必須權衡利弊，嚴格掌握輸血適應證。在確定需要輸血時要選擇適當的血液成分或血液制品。應當本著“能不輸則不輸、能少輸則少輸”的原則。臨床醫師應該改變一些傳統的錯誤觀念，如認為輸越新鮮的血越好。而實驗表明，4℃保存72小時以上的血無傳播梅毒的危險；4℃保存2周以上的血可以減少瘧疾傳播的危險；4℃保存10天以上的血可以減少HTLV傳播的危險。科學實踐證明了保存血比新鮮血更安全。所以應該嚴格掌握輸注新鮮血的適應證。對于新生兒或早產兒換血、肝腎功能不全、嚴重心肺疾病，持續性低血壓和DIC患者，可以選用新鮮血治療，其他情況則應盡量少用或不用。不少臨床醫生認為給病人輸注血漿可以增強營養、提高患者的抗病能力，因此隨意給病人輸注血漿。這種做法會給病人帶來許多不必要的麻煩。因為血漿主要含有的是水分和蛋白質，并且含有大量的各種抗體。血漿輸注容易引起過敏反應和經血傳播病毒的感染。因此，除了有凝血機制障礙和肝腎功能不全的患者選用新鮮冷凍血漿之外，盡可能地少用或不用血漿。

2. 提倡成分輸血，鼓勵自體輸血
成分輸血是現代輸血治療的總趨勢。全血中的成分復雜，引起各種不良反應的機會多。應該根據患者的需要，本著“缺什么補什么、缺多少補多少”的原則進行輸血治療。使用單一的血液成分，不但可以避免不需要的成分引起的不良反應，而且還可以減少經血傳播疾病的發生。因為病毒在血液各種成分中的分布是不均勻的。因而各種血液成分傳播病毒的危險度也是不一樣的。白細胞最高，血漿次之，紅細胞、血小板相對較為安全。
自身輸血是最安全的輸血方法。在臨床工作中，應該積極提倡并且鼓勵患者自身輸血，可以選擇術前或化療前自身儲血，術中或化療后自體血回輸等方法。盡量不用或少用異體血。

3. 提高對血液管理和輸血工作的重視，加強對血液制品的監管
國家有關部門從1995年開始相繼制定和頒布了一系列的相關法律、法規及規范。如《中華人民共和國獻血法》的實施，從根本上、源頭上加強了輸血管理，大大降低了輸血傳播疾病的風險；《血站管理辦法》對全國采供血機構各個環節作出了明確規定；《臨床輸血技術規范》則對臨床用血從輸血申請到輸血后管理的全過程進行了規范。目前，我國輸血傳播性疾病得到了有效控制，輸血管理已經步入正軌。近10年來，國家各級政府、衛生行政主管部門十分重視血液質量控制，為遏制經血傳播疾病的蔓延，投入了大量人力、物力和經費。全國采供血機構得到了進一步的規范和良好管理。防范輸血風險是輸血工作永恒的主題，輸血工作者和相關管理部門應該時刻把血液安全、血液質量作為一切工作的重中之重，采取一切可能的和必要的措施降低輸血傳播疾病的風險。

4. 嚴格篩選獻血者，大力提倡和鼓勵自愿無償獻血
對獻血者進行嚴格的既往史篩查、體格檢查和嚴格的血液篩查。在體檢詢問時，特別注意對高危人群的排查。提倡無償獻血，實現真正意義上的無償獻血并建立一支穩定的自愿無償獻血者隊伍。只有不斷號召，組織健康志愿者獻血，才能保障獻血者是低危人群。所謂低危人群是指發生血源性傳染病危險性較低的人群。從低危人群中采血是提高輸血安全性的根本保障。這樣才能從血液源頭上保證血液的安全可靠性。

5. 預防輸血反應的發生
在擇期手術的患者中提倡自身輸血。在一般輸血前詳細了解受血者的過敏史、受血史及妊娠史，有無不規則抗體，必要時做特殊配血。詳細了解受血者疾病狀況，有無心、腎方面問題及肝炎等。實驗室工作人員做好配血工作，特別是ABO血型和Rh（O）血型。如條件許可，優先選擇輸用洗滌紅細胞，避免輸血反應。臨床輸注前嚴格“三查七對”，輸注后的半小時內嚴密觀察受血者生命體征，如出現輸血反應，及時終止輸血，以免發生嚴重后果。

6. 規范實驗室血液篩查系統
實驗室血液篩查檢測涉及輸血相關疾病的一些項目，我國目前規定的檢測項目有：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）、艾滋病病毒抗體（抗-HIV）、梅毒試驗和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）。實驗室檢測操作人員應嚴格按照標準操作規程進行實驗。分別由不同的操作人員、不同廠家的試劑對同一份血液樣本進行兩次檢測，并且對所使用的試劑施行嚴格的批檢制度。使用高質量的檢測試劑、高效的檢測系統、準確的實驗室操作以進一步保證獻血者和受血者的安全。相關部門對用于血液檢測的試劑應建立獨立的評價系統，同時采取血液檢測試劑的準入制度。科學合理地規定血液檢測的試劑標準和血液檢測標準將有效地控制輸血風險。同時，隨著科技的發展，將成熟的檢測技術及時、盡快的用于實際檢測工作中。

7. 應用高靈敏度、高特異性的病原體檢測技術，盡早發現血液中的病原體
隨著科技的發展，許多新的檢測技術應用于血液篩查中。病毒的核酸擴增技術（NAT）就是其中的典型代表。NAT可以大大縮短HBV、HCV和HIV的檢出時間，縮短病毒檢測的窗口期。此外，尚可檢出病毒抗體陰性的慢性攜帶者，病毒變異株感染等。有報道，美國約有90%的漏檢病毒陽性血是由于窗口期問題[6]。各種病毒在人體內的窗口期時間長短不一：HBV約為56天、 HCV約為70天，HIV約為22天；而NAT技術基于PCR或轉錄介導的擴增（TMA）原理分別可在41、12、11天左右的時間里檢測到病毒的存在，分別將其窗口期時間縮短了27%、83%、50%。

獻血者獻血時如果處于急性感染的窗口期，患者無任何癥狀，處于隱匿感染階段，抗原抗體篩查不出，易造成經輸血傳播傳染病的發生。核酸擴增技術（NAT）的開發及其在輸血領域的常規應用已取得了突破性進展[6]，而且在許多發達國家，已經廣泛應用。根據我國國情，應積極考慮在大型血站常規檢測中應用核酸檢測。

8. 去除血液中的白細胞，減少病毒等病原微生物生長繁殖機會，減少白細胞引起的不良反應
白細胞是人體自然防御系統的重要組成部分，但隨著血制品異體輸用時可以產生許多有害的不良發應。因此血制品中殘留的白細胞通常被認為是一種污染物，應予以去除。歐美等國家頒布的標準是殘留白細胞含量應低于5×10⁶（AABB Standard B4.240）。第4代白細胞濾器可去除99.9%的白細胞，而達到以上標準。去除血液中的白細胞，既可防止白細胞凝集素和抗體引起的輸血發熱反應，也可以防止由粒細胞或單核細胞引起的發熱反應,延緩或防止HLA同種異體免疫反應的發生。另外，白細胞的去除還可預防白細胞相關病毒（主要是CMV和HTLV-1病毒）[2]傳播。

9. 加強血制品制備的無菌技術操作
關于血液細菌污染率和臨床細菌性輸血反應發生率的各研究報道結果不一。但血液細菌污染相關的嚴重細菌性輸血反應的發生率在臨床上是最高的，卻是不爭的事實。其發生率甚至超過了輸血相關病毒性傳染病發病率的2個數量級（幾十到幾百倍）[7]。目前主要是血小板的細菌污染問題較為嚴重，其發生概率大約為1 /2000～1 /3300 單位血小板，而紅細胞和血漿污染的幾率非常低，發生幾率從1/38500～1/百萬單位紅細胞不等。細菌的來源主要是兩個方面：一是獻血者本身由于存在局部感染灶，伴有其他因素而處于菌血癥狀態，血液中本來就污染有少量細菌；二是在穿刺采血時皮膚消毒不嚴格，或空氣中污染嚴重而使血液污染細菌。這些細菌在血液體外保存期間就可能大量繁殖，并產生大量內毒素，輸入患者體內后會產生嚴重后果[8]。所以，無論是在街頭普通采血操作，還是進行血小板單采操作，以及在血液的成分制備、分離、儲存、運輸、輸注等過程中，都必須嚴格按照技術操作規程進行，防止輸血細菌污染的發生。

10. 對血液實施病原體滅活處理
對血液制品進行病毒滅活是保證輸血安全的另一道防線。雖然對獻血者嚴格篩選和血液加工中嚴格操作可大大提高血液質量和安全度，但不能完全控制病毒傳播。這是因為在病毒感染初期，人體尚未產生相應抗體，或抗體水平甚低，未達到可檢出水平（即窗口期）；實驗方法、試劑靈敏性和準確性、人為差錯均影響對病毒的檢測。還有一些可引起輸血傳播的病毒與微生物，現在我們尚無檢測的方法，或根本還沒有發現。因此，在此情況下，對血液制品進行病毒滅活，可以最大限度地保證輸血安全。目前血液病毒滅活的常用方法是應用光敏感劑+光照的方法，常用的光敏劑有卟啉酯、亞甲藍、甲苯胺蘭等。
目前歐美等一些發達國家在靶向滅活研究方面取得了顯著進展，即以核酸為靶點的光化學技術。通常應用核酸特異性的加合物的形成（nucleic acid specific adduct formation）來介導病毒滅活。常使用的介導物有補骨脂素、維生素B2等[9]。有些技術已進入三期臨床研究階段，例如用S-59滅活血小板中的病原體，用S-303和PEN110滅活紅細胞中的病原體，用亞甲藍/光化學法滅活血漿中的脂包膜病毒體。病原體靶向滅活的核心是滅活因子作用于核酸，導致核酸雙鏈間發生交聯，使之失去作為模板的復制功能。由于病原體和白細胞內有核酸，而治療用的紅細胞、血小板和血漿成分均無核酸，因此，滅活因子作用靶點明確，對血液成分生物學功能影響較小。靶向技術不但可以滅活細胞外的病原體，也可以滅活細胞內的病毒，甚至病毒前體。

11. 引進保障機制，分擔輸血風險
輸血治療的風險性決定了患者在主動或被動（如在搶救中）選擇輸血的同時，實際上一并選擇了其連帶的風險因素。不管因何種原因受血者出現嚴重的輸血反應，還是血液含有處于“窗口期”的病毒或者使用的檢測試劑不能達到100%的檢出率而未能檢出導致經血傳播疾病的發生，這些情況都是我們不愿意看到而客觀存在的。臨床醫師和輸血工作者都在盡可能地將輸血治療的風險率降到最小，但是一旦發生，對于每一個患者來說，就意味著100%的災難。臨床醫院和輸血服務機構同樣也承受著輸血風險所帶來的巨大壓力。整個社會期待一種輸血保障機制的建立，來分擔輸血風險，減少醫患糾紛、減輕醫患雙方的經濟負擔，為輸血風險的直接承擔人提供一種可靠的保障。
降低臨床輸血風險是一項長期而艱巨的工作，也是一項系統工程，需要參與輸血工作的醫務人員的不懈努力，更需要全社會的共同參與和支持。只有全面、充分認識輸血風險性，了解降低風險性的措施，加強宣傳教育，科學合理地使用血液，才能將此種風險降到最低限度。

參考文獻

1. 楊成民 李家增 季陽主編，基礎輸血學，中國科學技術出版社，2001，北京：400

2. 楊天楹 楊成民 田兆嵩主編，臨床輸血學，北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1993，北京：401

3. 張新平 霍金榮 徐海鋒，臨床輸血風險及風險管理，中國醫院管理。2000，(Vol20)11：40-41

4. 江富朝，臨床輸血風險及對策，實用醫學雜志。2003，(Vol19)3:226

5. Emmanuel JC. The clinical use of blood.WHO,2001:142

6. Tabor E,Yu M W,Hewlett I,et al. Summary of a workshop on the implementation of NAT to screen donors of blood and plasma for viruses. Transfusion,2000,40:173

7. 高峰，必須重視血液細菌污染的預防和控制，中國輸血雜志。2003（Vol17）4：221

8. 張欽輝 高峰 朱永明，臨床輸血學，上海科技出版社。2000：325

9. 詠梅 田兆嵩，濃縮血小板中病原體滅活技術研究進展，中國輸血雜志。2003（Vol16）1:51