違規操作釀成慘劇，這家實驗室事故致2人身亡

近日，北京經濟技術開發區政府官網發布了一起事故調查報告，披露了國內知名CRO（合同研究組織）企業康龍化成一起實驗室事故造成2人缺氧窒息死亡的詳細情況。

報告顯示，今年6月3日，北京經濟技術開發區河西區泰河路6號的康龍化成（北京）新藥技術股份有限公司發生一起亡人事件，造成2人死亡。該事件已按要求上報市應急管理部門。

在此次事故中死亡的兩名員工均因缺氧窒息死亡。其中一名員工37歲，從事康龍化成公司實驗工作6年。另一名員工38歲，從事康龍化成公司實驗工作8年。家屬對死亡原因無異議。

康龍化成屬于醫藥外包公司，公司在A股以及港股上市。根據調查報告，這起事故涉及一款一類創新藥，主要用于治療強直性肌營養不良，目前處于IND（新藥臨床試驗申請）審批階段。該產品對氧氣敏感，終產品步驟操作需要控制氧含量，所用溶劑及試劑需要除氧。該項目一共22個步驟，其中最后5步反應需要在北京放大實驗室生產。

事故發生地點位于12號樓一層純化間1內。2025年6月2日晚19時許，井某學、郭某按照工作安排到達工作崗位負責夜班實驗生產操作工作。

6月3日，放大實驗室白班生產操作員劉某偉早上7點50左右到12號樓2層員工休息室，未發現前一天夜班生產操作員郭某、井某學，于是前往純化間1，進去后發現郭某、井某學頭部朝南平躺在柔性隔離器內，井某學躺在靠近反應釜的一側，郭某躺在另一側。劉某偉分別將兩人頭部挪出柔性隔離器后用走廊電話進行呼救，隨后二樓人員趕往現場進行施救，過程中撥打120電話，后經搶救無效死亡。

調查組依法委托中國安全生產科學研究院對本次事故進行技術鑒定分析，分析得出造成本次事故直接原因為柔性隔離器內通入氮氣，導致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值（<19.5%），作業人員未采取防護措施進入，因缺氧窒息死亡。

柔性隔離器

調查組依法對事故現場進行了認真勘查，及時提取了相關證據資料，對事故相關人員進行了調查詢問，查明了事故原因，認定了事故性質。

從直接原因看，郭某、井某學作為放大實驗室生產操作員，安全意識淡薄，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第5.3條操作使用中要求執行， 在進行抽濾前的準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內部進行操作，導致事故發生。

從間接原因看，康龍化成公司存在多處工作落實不到位情況，包括對郭某、井某學的安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程督促落實不到位；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位。

經事故調查組認定，本次事故是一起因違章作業引發的一般生產安全事故。

調查報告稱——

• 郭某、井某學對事故發生負有直接責任，鑒于責任人在本次事故中死亡，因此不再追究其責任；

• 建議對公司主要負責人、總裁兼首席運營官樓某強處上一年年收入40%的罰款；

• 對公司中國區生產副總裁、分管安全生產的副總裁、放大實驗室生產總監等另外9人做出責任認定，并建議罰款；

• 建議對康龍化成公司處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

作為一家醫藥外包公司，康龍化成提供從藥物發現到藥物開發的全流程一體化藥物研究、開發及生產服務。2025年上半年，康龍化成營業收入達到64.41億元，在A股醫藥外包板塊中，收入僅次于藥明康德，位列第二位置。