1.臨床資料
患者，男，66歲，體質量75kg，身高172cm。ASAⅢ級，心功Ⅱ～Ⅲ級。因體檢發現肝占位3d，擬行開腹右半肝切除術。既往史：既往狀況較差；高血壓病史6年，冠心病病史6年，2014年因冠心病、冠脈狹窄行冠脈搭橋術，平時服用硝苯地平緩釋片、美托洛爾片、阿司匹林、他汀類藥物。10年前因腎結石行右腎切除術。兩次手術后患者都因靜脈自控鎮痛發生劇烈惡心、嘔吐。其他系統回顧無特殊。
入院后進行術前檢查。血常規、生化分析、凝血功能正常；心電圖示：T波改變。心臟彩超示：左房、左室長大，主動脈稍增寬，室間隔增厚，室間隔搏幅減弱，左室收縮及舒張功能均下降。冠脈CT示：心臟增大，主動脈壁、冠狀動脈多發鈣化。患者術前停用阿司匹林腸溶片5d，改用低分子肝素鈉橋接繼續抗凝治療。
患者入室后常規心電監護，靜脈泵注右美托咪定注射液適當鎮靜，患者采取仰臥位，擬行連續改良低位前鋸肌平面阻滯行圍術期鎮痛治療。體表定位右側腋中線水平第6肋。
常規皮膚消毒、鋪巾，使用高頻線性超聲探頭（開立便攜式超聲儀S8EXP8MHZ-12MHZ）縱軸位放置，在腋中線定位第6肋骨水平，以此辨識淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，使用連續阻滯套件穿刺針（德國貝朗，生產批號4895819N），采用平面內進針技術，針尖指向尾側，突破背闊肌和前鋸肌后到達第6肋骨表面，即前鋸肌深面，先給予生理鹽水2ml，待超聲下可見液性暗區沿肋骨表面向尾側擴散，回抽無血、無氣后注射0.3%羅哌卡因20ml，穿刺針繼續沿肋骨表面進針，依次突破第6、7、8肋間的肋間外肌與肋間內肌，將0.3%羅哌卡因2ml注入到肋間內肌與肋間最內肌之間，最后將連續神經阻滯導管置入在T7水平，置入深度5cm，連接鎮痛泵泵注0.2%羅哌卡因，設置泵速5ml/h，自控鎮痛8ml/次，間隔鎖時1h。
20min后鈍頭針測試疼痛阻滯范圍，患者訴右側前腹壁正中線至腋后線T6～T10平面麻木且痛覺減退。麻醉誘導用藥：舒芬太尼0.4μg/kg，順式阿曲庫銨0.3mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，術中采用丙泊酚、七氟烷吸入復合維持麻醉，間斷推注順式阿曲庫銨、舒芬太尼。采用Narcotrend麻醉深度監測系統監測麻醉深度。手術歷時5h，術中共使用舒芬太尼40μg，術中失血500ml，輸液2000ml。
術畢10min患者清醒拔管送入PICU。術后每8h靜脈注射50mg氟比洛芬酯。術后6h、24h、48h隨訪，患者疼痛VAS評分小于3分。
2.討論
近年來，連續硬膜外鎮痛已成為上腹部大手術（如肝葉切除、胃大部切除術）鎮痛的金標準。隨著腹部區域神經阻滯技術的發展，如胸椎旁神經阻滯、腹橫肌平面阻滯、腰方肌阻滯為肝臟手術患者提供了術后鎮痛方案。但因連續硬膜外鎮痛、胸椎旁神經阻滯并發癥較多，如嚴重低血壓、神經損傷、椎管內血腫等并發癥，且因腹橫肌平面阻滯不能阻滯支配腹外側皮膚的肋間神經外側皮支，其鎮痛效果不確切。在最近的指南中，在ERAS下行開放肝葉切除手術的患者，更推薦區域神經阻滯聯合多模式鎮痛，而不是胸段硬膜外鎮痛。
該患者為冠脈搭橋術后的冠心病患者，長期口服阿司匹林等抗血小板的藥物，易導致血小板功能異常，在選擇術后鎮痛方案時首先排除連續硬膜外及胸椎旁鎮痛方式。腹部前面外側1/2、側腹壁、腹部后外1/2是肋間神經外側皮支的支配范圍。
腹直肌區域由肋間神經前皮支支配。所以肝膽外科手術區域鎮痛需要同時阻滯肋間神經前皮支及肋間神經外側皮支，Blanco等提出在腋中線第4、5肋間水平行前鋸肌平面阻滯，其皮區阻滯范圍最高為T2～T9，柴彬等對Blanco經典的前鋸肌平面阻滯提出改良，即低位前鋸肌平面阻滯，把腋中線第4、5肋間穿刺點下移，穿刺點改為第7、8肋間，同時穿刺方向指向頭側。
這樣改良的目的是想要局麻藥的擴散盡量向下位肋間神經外側皮支擴散（主要阻滯T6～T11肋間神經外側皮支），同時柴彬等認為前鋸肌平面阻滯聯合腹直肌鞘阻滯可為開腹肝臟手術提供良好鎮痛效果，而腹直肌鞘阻滯離切口較近，可能會影響到外科醫生手術操作并導致切口感染的可能。單次低位前鋸肌平面阻滯使用局麻藥濃度低，其阻滯作用時間較短，不能滿足患者對術后鎮痛的長期需求。因此我們提出了連續改良低位前鋸肌平面阻滯對患者進行圍術期鎮痛治療。
首先我們將穿刺點選擇更靠近頭側，避免穿刺點及連續神經阻滯導管對手術切口的污染，同時穿刺針突破第6、7、8肋間的肋間外肌與肋間內肌，將局麻藥注入到肋間內肌與肋間最內肌之間，從而選擇性阻滯第6、7、8肋間神經前皮支，避免了腹直肌鞘阻滯導致切口感染帶來不必要的醫療糾紛。
因此連續前鋸肌平面阻滯能同時阻滯肋間神經外側皮支及肋間神經前皮支，能夠為開腹肝葉切除手術提供良好的鎮痛方案，但行肋間神經前皮支阻滯時，也有刺破胸膜導致氣胸的可能，建議在超聲引導下穿刺時盡量采用平面內技術。麻醉方式及術后鎮痛方法的選擇可能會影響患者的預后。因此在麻醉實施前，需要結合患者的自身狀況與手術特點進行仔細評估和認真思考。因此，對于某些特殊患者行開腹肝葉切除術時，超聲引導下連續改良前鋸肌平面阻滯為此類患者提供了一個良好的思路。
來源：蔣飛,吳愛玲.連續改良低位前鋸肌平面阻滯用于開腹肝葉切除術1例[J].四川醫學,2021,42(04):426-427.