1.病歷摘要
男，16歲；因“車禍致顱腦外傷伴神志模糊6h”于2015年10月入院。入院查體：生命體征平穩，神志模糊，呼喚睜眼，可發單音，刺痛能定位，GCS10分。急診CT提示：右額葉腦挫裂傷伴出血，右額顳骨多發骨折，顱內少許積氣。骨盆多發骨折。顱腦外傷無手術指征，后多次復查CT腦部情況好轉。
傷后20d轉骨科行骨盆骨折手術，傷后7d因手術傷口感染行清創術，術后病人間斷咳嗽。傷后7d突發頭痛，伴惡心嘔吐，急查顱腦CT提示右側額板下及額葉內積氣，大小約63mm×59mm，側腦室額角受壓變形，考慮外傷性張力性氣顱。
顱底精細平掃提示額骨骨折累及右側額竇前后壁，裂縫處可見條狀軟組織密度影；蝶竇上壁骨折，并可見前后兩處裂縫，橢圓形軟組織密度影由裂縫處向下突入蝶竇腔，考慮為顱底硬腦膜破裂形成活瓣。急診手術行顱底重建和硬腦膜修補，術后復查CT提示顱內積氣明顯好轉，同時給與抗感染治療，后康復出院。
圖1 顱腦外傷后遲發性張力性氣顱行顱底重建和硬腦膜修補術前后CT。1A傷后70d，顱內大量積氣，張力性氣顱形成1B傷后71d，額竇和蝶竇壁骨折，裂縫處可見條狀軟組織密度影，考慮活瓣形成1C三維重建可見右額骨骨折，并向顱底延伸1D術后復查，顱內積氣明顯緩解
2.討論
張力性氣顱的形成機制主要有：①顱腦損傷后硬腦膜破裂形成單向活瓣，空氣只進不出，導致顱內積氣進行性增多。②腦脊液漏病人由于腦脊液過量流失，形成負壓效應，大量氣體吸入顱內，臨床上也稱之為“汽水瓶倒置綜合征”。③開放性顱腦損傷后顱內產氣菌感染，大量氣體生成形成張力性氣顱。④醫源性損傷導致的張力性氣顱，如腦室-腹腔分流術后、慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后出現張力性氣顱。
本例病人在受傷后即有顱底骨折及額竇開放，但硬腦膜破損處有血凝塊形成，且破損硬腦膜未形成活瓣，因而顱內僅少量積氣。后血凝塊自行吸收，硬腦膜慢慢愈合，病人顱內積氣逐漸消失。病人骨科術后傷口感染行清創縫合術，考慮機體抵抗力差，恢復慢，破損的硬腦膜愈合差，劇烈咳嗽后愈合的硬腦膜再次破損，并形成單向活瓣，顱內積氣進行性加重，最終導致傷后70d形成張力性氣顱。如此長時間的遲發性外傷性張力性氣顱臨床十分罕見，為多種因素共同作用的結果。張力性氣顱確診后應盡早手術，防止病情惡化。
術式主要有：①最常見的為鉆孔排氣，放置引流管持續引流排氣。②開放性顱腦損傷病人需進行徹底清創，修補硬腦膜，防止感染。③伴有顱底骨折并腦脊液漏的病人需行顱底重建，封閉漏口，嚴密修補硬腦膜，避免復發。④醫源性導致的張力性氣顱主要以預防為主，防止術中腦脊液引流過度。