根管治療術是目前治療牙髓病根尖周病最有效的方法，取得了滿意的臨床效果，由于根管系統復雜性、器械操作局限性及一些醫源性因素，初次根管治療術后總成功率為68%～85%，根管治療仍有失敗的可能。對于失敗病例，非手術性根管再治療術是首選治療方法，在磨牙根管治療后疾病中，通過CBCT對病灶精準定位以及根管顯微鏡入路指導，僅針對引起病灶的根管進行選擇性的再治療即選擇性根管再治療。
1.病例報告
患者男性，50歲，2012年09月26日因“右上后牙牙齦溢膿1年余”于大連市口腔醫院就診，體健，否認系統疾病史和藥物過敏史。患者2年前牙疼牙于外院行根管治療，1年前出現牙齦反復溢膿。口外檢查：顏面對稱，張口度正常，下頜無偏斜，顳下頜關節無彈響，無壓痛，未觸及腫大淋巴結。口內檢查：16復合樹脂充填，叩痛（+），無松動，探診頰側粘膜瘺孔。
輔助檢查：CBCT定位發現雖病變來源是在腭根根尖區根管充填不致密影像，暗影累及頰根（圖1-3）。診斷：16腭根殘髓炎。治療：16腭根根管再治療術治療過程：1）去除16充填物，打開腭根，去除根管內充填物，根管銼探查腭根根管，探痛，行腭根根管內麻醉，徹底清除腭根根管內殘髓、微生物等，沖洗干燥根管，封藥。2）一周后復診，16粘膜瘺孔愈合，叩痛（-），腭根內無明顯滲出，行16腭根根管充填術，術后RVG顯示腭根充填致密，恰填（圖4）；四年后復診：患者癥狀完全消失，根尖陰影減小，牙周膜間隙正常，硬板完整（圖5）；6年后復診：CBCT示腭側根尖充填致密，腭側及頰側根尖陰影消失（圖6-8）
2.討論
2.1根管再治療病因
根管治療失敗的原因包括根管充填質量不佳30.4%（欠填、超填、不密合）；遺漏根管19.7%；冠部封閉不佳。除此之外根管治療的成功與否與患牙的解剖位置有關，在CBCT指導下，前牙、前磨牙，磨牙的初次根管治療成功率分別是：91.1%、90.6%，75.5%；對于磨牙來說，根管數目不定（MB2）、下頜第一磨牙遠中舌側根管以及下頜第二磨牙C型根管的近中舌側根管；根管形態變異如彎曲鈣化；而且磨牙位于口腔后方操作空間有限，尤其是上頜磨牙常常頰側傾斜，所以磨牙根管再治療研究變得尤為重要。
2.2根管治療后疾病的治療方法
根管治療后疾病（post-treatment endodontic disease,PED）是指根管治療后患牙的根尖周病變未愈合或出現新的根尖周病變,病理學特征主要表現為根尖周組織的炎癥。根管治療后疾病的治療方法包括根管再治療和根尖手術。
2.2.1根管再治療
根管再治療的理念是“全或無”即對有臨床指癥的患牙進行全部再治療或不治療。即根管再治療術通過去除根管內全部的充填物，重新建立根管通道，再次對根管進行徹底預備、消毒并完成嚴密充填。意義在于清除未控制的感染灶，是保存患牙的經典方法，與首次根管治療有許多不同之處。旋轉鎳鈦器械的使用提高了根管再治療的效率，但是會損傷牙本質削弱根管壁并對根管壁產生更大的壓力，許多試劑在溶解牙膠的同時也會導致牙本質的軟化降低牙本質的強度，增加了根折的可能性。臨床醫師必須熟悉此類病例的髓室和根管解剖形態，借助手術顯微鏡，有針對性的尋找髓室和根管口，以免造成髓室底穿或根管側穿。
2.2.2根尖手術
傳統根尖外科手術包括很多術式而現在我們所提及的根尖手術是指顯微根尖外科手術的主要內容為根尖切除術和根管倒充填術。根管治療后疾病手術治療的適應證：①根管內存在折斷器械、根管內臺階、根管不通以及根管原充填物無法去除，不宜使用根管再治療技術疏通根管的患牙；②根管再治療后根尖周病變不愈合的患牙；口腔顯微鏡、超聲器械和新材料等應用于根管外科領域使得根尖手術的成功率從44.3%～57%提高到80%~90%。考慮到根尖手術的有創性，患者的身體也必須滿足條件。
2.3選擇性根管再治療
2.3.1選擇性根管再治療概念
選擇性根管再治療是根管再治療治療術式和根尖手術的選擇性相結合的方法即將傳統根管再治療僅運用到通過CBCT或根尖片定位的磨牙病變根管中；此病例術前曲面斷層片中病變蔓延整個根尖，但從CBCT最終定位病變為腭側根管根尖部欠充，頰側的陰影是腭側病變累計，最終僅針對腭側根管進行選擇性再治療，經過6年病例回訪，證實選擇性根管再治療的可信性及有效性。在磨牙的根管治療后疾病中，通過CBCT的對病灶的精準定位以及根管顯微鏡的入路指導，僅針對引起病灶的根管進行選擇性的再治療，這樣既可以減少其他沒有問題的根管的過度切削又減輕患者的經濟壓力，減少操作時間同時避免再治療過程中意外的發生。劉彥等認為CBCT問世以來，已廣泛應用于包括牙體牙髓在內的各個學科，使得根管治療及再治療的成功率得以提升，也為選擇性根管再治療提供可能。
2.3.2選擇性根管再治療適應癥
根管充填質量不佳：在磨牙根管治療后疾病中如上頜磨牙腭側根管及下頜磨牙遠中根管較粗大導致根管充填不嚴密并最終導致患牙出現根管治療后疾病，在CBCT指導下確定病灶僅針對充填質量不佳根管進行再治療。遺漏根管：在磨牙根管治療后疾病中如上頜第一磨牙MB2、下頜前牙前磨牙雙根管、下頜第一磨牙遠中舌側根管、下頜第二磨牙C型根管、上頜磨牙腭側雙根管等常常被遺漏，而其余根管治療并沒有問題，在CBCT指導下確定病灶僅針對遺漏根管進行再治療。
3.結論
在微創理念的指導下，對于磨牙的根管治療后疾病來說，選擇性根管再治療絕對會為臨床醫生提供更好的選擇。但是選擇性根管再治療是有條件的，除了嚴格把握適應癥以外，對于臨床醫師的技術水平，器械的配置以及材料的選擇都有很高的要求。選擇性根管再治療還需要更多實踐檢驗，希望在微創與清創并不矛盾的前提下，能夠花費更少的時間和精力為患者解決問題，做到有的放矢，精準微創。