透析患者血管鈣化的臨床表現和診斷方法

　　慢性腎臟病（CKD）患者隨著腎功能進行性惡化，心血管疾病（CVD）成為其主要死亡原因之一，而血管鈣化是其中最常見的病理表現，血管鈣化導致的死亡率約占終末期腎臟病總病死率的30%左右。

　　受多種風險因素影響，血管鈣化在透析或非透析的CKD 患者中普遍存在。血管壁的內膜和中層都可以發生血管鈣化，中層鈣化是CKD 的特征性表現。本文就透析患者動脈中層鈣化的病理特點、臨床表現和診斷方法進行綜述，以提高臨床醫生對于該疾病的認知度及重視度，提高診治率。

　　血管鈣化的特點

　　血管鈣化（VC）在透析的CKD 患者中普遍存在。可能導致CKD 患者出現VC 的風險因素包括年齡、糖尿病、血脂異常、炎癥、高磷血癥、尿毒癥毒素、含鈣磷酸鹽結合劑、維生素D 治療和透析時間。隨著年齡、透析時間的增加，血管鈣化也增加。CKD5 期患者血管鈣化達80%～90%，透析20 年、年齡50 歲以上的患者，100%有血管鈣化。

　　血管壁的內膜和中層都可以發生VC。CKD 患者血管內膜和中層鈣化的風險均較高，然而中層鈣化則是CKD 的特征性表現。內膜鈣化的特征是局部組織呈炎癥反應，而磷酸鈣在中層的沉積，則見于高磷血癥的CKD 患者。中膜鈣化和內膜鈣化可同時發生。中層鈣化對非透析CKD 患者的預后有較強預測作用，可用于發現死亡和住院風險高的CKD患者。

　　血管鈣化的臨床類型

　　按受累動脈部位分類，有主動脈及其分支、冠狀動脈、頸動脈、腦動脈、腎動脈、腸系膜動脈和四肢動脈硬化等類別。血管鈣化的臨床表現主要是有關器官受累后出現的癥狀。一般表現可有腦力和體力衰退，觸診橈動脈等體表動脈時可發現變粗、變長、迂曲和變硬。內膜鈣化是動脈粥樣硬化的一個指標，與缺血性心臟病相關；而中層鈣化的特點是彌散性礦物質沉積，與動脈僵硬、收縮期高血壓以及左心室肥厚相關。兩類鈣化可通過不同途徑誘導心血管事件發生（見圖1）。

圖1 血管鈣化誘導心血管事件

　　診斷方法

　　X線、CT、核磁共振成像（MRI）是醫學影像檢查的幾種常用方法。幾種檢查各有優勢，不能相互替代。

　　X線檢查

　　費用低廉，對不透光異物存留等疾病有很好的診斷價值。X線平片診斷中、重度動脈鈣化敏感性高，而輕度鈣化容易漏診，診斷腹主動脈鈣化的敏感度高于髂、股動脈。2009年指南指出，建議使用側位腹部X 線片檢測透析患者是否存在血管鈣化作為基礎的成像檢查。

　　檢查X線平片的方法可以對血管鈣化進行半定量評價，另外，其檢測結果可提供鈣化發生部位的信息，即是內膜的斑片樣鈣化還是動脈中層的線樣鈣化。

　　CT檢查

　　在顯示橫斷面方面明顯優于X 光片，能清晰的顯示血管走向及血管病變。而且，多排螺旋CT 能進行三維成像，有助于立體顯示組織和器官病變。可以作為血管鈣化檢測的金標準，對血管鈣化的密度和體積進行測量和定量分析，評定鈣化積分，用于血管鈣化診斷和治療后的評估。在CKD 患者中，尤其是對于那些既往沒有心臟病的患者，冠狀動脈鈣化情況可預測心血管疾病的風險。

　　MRI檢查

　　軟組織效果更好，沒有X 線輻射，對機體的損害很小，主要用于發現軟組織疾病。MRI 對血管方面的疾病靈敏度高，主要用于發現出血性病變等。但是，檢查費用相對較昂貴，較少用于檢測血管鈣化。

　　彩色多普勒超聲

　　包括超聲心動圖和血管超聲。臨床上患者的瓣膜病變，應用非創傷性超聲心動圖檢測有較高的敏感性，可進行鈣化定量分析，能直接觀察是否存在瓣膜鈣化，當發現瓣環鈣化的厚度＞1 mm 強回聲時為心臟瓣膜鈣化，且能給出鈣化部位和大小。血管超聲可以檢查患者的頸動脈內膜中層厚度（IMT）,具有檢測費用低且無放射性的優點，在臨床上比較普及應用，可定性和半定量評價血管鈣化，其檢測的準確性受到檢測人員技術等因素的影響。