布氏桿菌病是一種臨床較少見的人畜共患疾病，由布氏桿菌屬引起，常侵犯肌肉和脊柱，形成布氏桿菌性脊柱炎。布氏桿菌性脊柱炎臨床癥狀表現不一，影像學表現缺乏特異性，臨床診斷困難，誤診率高。筆者于2018-05采用基于宏基因組學的二代測序技術（mNGS）診斷布氏桿菌性脊柱炎1例，報道如下。
病例報道
患者，男，71歲，主訴下腰痛伴腰椎活動受限6個月，反復就診治療，效果不佳。腰椎X線片顯示L4椎體下終板骨質破壞，L4、5椎間隙無明顯變化。腰椎CT顯示L4、5椎體骨質破壞，L4、5椎間盤內異常密度影，椎間盤內異常密度影，椎旁、椎管內軟組織密度影。腰椎MRI顯示L4、5椎體及雙側椎弓骨質改變，L5椎體后緣軟組織腫塊，L4、5椎間盤膨出并輕度向后突出，腰椎棘突間及腰后部肌群異常信號。入院時白細胞9.61×109/L，中性粒細胞絕對值8.12×109/L，超敏C反應蛋白111.90mg/L，紅細胞沉降率105mm/H，降鈣素原0.20ng/ml，腫瘤壞死因子24.80pg/ml，其他檢驗結果（HLA-B27、癌相關蛋白、結核T斑點、結核抗體、血培養）未見異常。L4椎體穿刺活體組織病理檢查：骨髓增生較活躍，部分骨質壞死，骨小梁間纖維組織增生伴急慢性炎細胞浸潤。穿刺液培養192h，結果為陰性。考慮腰椎感染性病變，經驗性抗感染治療后超敏C反應蛋白、降鈣素原下降，但患者癥狀無明顯改善。再次穿刺L4、5椎間盤，送病灶組織液進行檢測，感染病原高通量基因檢測（華大基因，mNGS法）結果顯示布魯菌屬核酸序列數為1158copies/μL，初步診斷為布氏桿菌性脊柱炎。行腰椎后路L4、5椎管減壓、椎間盤病灶清除、椎弓根釘棒系統內固定術，術后聯合多西環素、利福平抗感染治療。術后布氏桿菌試管凝集試驗確診為布氏菌性脊柱炎。術后隨訪1個月，患者腰部疼痛緩解，腰椎活動受限減輕。
討論
布氏桿菌病是一種人畜共患性傳染病，主要的傳染源是羊、牛及豬，可經皮膚黏膜、消化道、呼吸道傳播至人體，其發病隱匿，分急性、亞急性和慢性病程，病程長，平均病程約21周。布氏桿菌病可侵犯全身各個器官、組織，引起的臨床表現不一。當布氏桿菌病侵犯脊柱時，引起椎體骨質破壞、周圍組織病變及出現神經癥狀，稱為布氏桿菌性脊柱炎。布氏桿菌性脊柱炎雖有較為明顯的影像學特征，如椎體多發性骨質破壞、病灶周圍骨質增生、椎旁或椎管內膿腫，但是缺乏特異性，早期診斷困難。目前布氏桿菌病的診斷主要結合臨床表現、初篩試驗、血清學檢查和分離細菌，臨床表現及初篩試驗可以幫助發現疑似病例，血清學檢查是診斷布氏桿菌病的基礎性檢查，可以用以鑒別多數椎間盤炎性疾病。細菌培養是診斷布氏桿菌病的金標準，由于菌血癥是間歇性的，細菌培養不一定均能獲取陽性結果。另外，經驗性廣譜抗生素使用也會導致血培養的陽性率降低。以往文獻報道顯示，在不同培養時間獲得陽性結果的概率是41%~56%。盡管培養技術及分子生物技術日益發展，在臨床上仍有許多患者因未能診斷明確而延緩治療。
筆者采用mNGS法輔助早期診斷布氏桿菌病，提高該病的檢出率，達到早診斷、早治療、早痊愈的臨床目的。mNGS法是指對樣本中微生物核酸序列進行分析，通過與數據庫中已有微生物的核酸序列進行比對，從而對微生物進行鑒定。隨著這項技術的發展，mNGS法正逐步從科研轉向臨床，引起了越來越多臨床工作者的關注。Thoendel等報道了1例采用mNGS法診治的人工膝關節感染，該病例在臨床培養和PCR檢測均為陰性情況下，采用mNGS技術檢出致病菌唾液支原體，指導臨床靶向用藥。Thoendel等針對mNGS技術設計了一項臨床大樣本的對照研究，收集了408份關節置換手術失敗患者的關節假體超聲清洗液樣本，根據人工骨關節感染診斷標準分為感染因素和非感染因素兩大類，同時用傳統培養與mNGS法檢測樣本中的病原體，結果顯示感染樣本（213例）中傳統培養方式培養陽性115例、培養陰性98例，mNGS法培養陽性109例、陰性43例，非感染樣本（195例）中mNGS法檢測出潛在致病菌7例。Street等的研究也得出了相似的結論，與傳統培養方法比較，mNGS法敏感性和特異性較高。
與傳統培養方式相比，mNGS法具有以下優點：①檢出病原菌速度快；②感染通量高；③起始樣本量低；④對文庫片段或擴增子“無偏倚”測序；⑤樣本清潔性要求低；⑥無微生物種類限制。mNGS法檢測整體陽性率更高，尤其是針對培養陰性的樣本。布氏桿菌性脊柱炎患者臨床表現特異性低，影像學檢查雖然可以早期提示該病的可能，但是難于同其他疾病鑒別。患者就診時往往處于亞急性或慢性期，血培養陽性率低。mNGS技術為布氏桿菌性脊柱炎的診斷提供了一種新的思路，可以取患者血液、腦脊液、病灶滲出液等進行檢測，早期明確診斷，選擇有效的治療方案，減輕患者的痛苦。