女，42歲，因胸悶、體檢發現血壓高1 d，于2016年6月15日凌晨1時急診入院。患者體質量88kg，身高159 cm，孕37+2周，孕2產1，2002年因胎兒宮內窘迫行剖宮產術。入院體格檢查：心率（HR）110次/min，呼吸22次/min，血壓（BP）175/110 mm—Hg，雙下肢凹陷性水腫，雙肺呼吸音清，心律齊，未及病理性雜音。
產科情況：下腹隆起，宮高劍下三指，未及宮縮，胎心左下腹聞及，140次/min，規律，骨盆內測量可，頸管未消失，宮口未開，頭先露，坐骨棘上3 cm。輔助檢查：白細胞11.11×109·L-1，中性粒細胞百分比80.9%；尿蛋白+++（3g/L）；總蛋白54.9 g/L，白蛋白25.1g/L，肌酸激酶同工酶33 u/L；D一二聚體8.12 mg/L。心電圖：竇性心動過速，部分導聯T波改變。產科彩超：胎兒雙頂徑8.9 cm，左枕前位，胎心率131次/min，胎兒股骨長6.8 cm，胎盤厚3.2 cm，羊水深度7.6 cm。入院診斷：孕37+2周單胎頭位待產，瘢痕子宮，重度子癇前期。
入院后予解痙、降壓、促胎肺成熟等治療，血壓維持于160～166/105～111 mmHg。因患者血壓控制不佳，合并低蛋白血癥，胎兒已足月，繼續待產對孕婦及胎兒均不利，遂于椎管內麻醉下急診行剖宮產術。入室后予開放靜脈通路，吸氧，常規監測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、HR和無創血壓（NIBP）。
心電監護示：HR 118次/min，BP 170/100 mmHg，Sp02 98%，4 min后鋇0 BP152/98 mmHg。患者取左側臥位，于L3～4間隙行腰硬聯合穿刺，成功后緩慢注入0.5%布比卡因2 mL，向頭端置入硬膜外導管，深度4 cm。
完成后立即將患者置于平臥位，并使手術床向左側傾斜30°左右，測血壓125/80mmHg，測麻醉平面，絕對平面T7，相對平面T4。5 min后取出一活女嬰，出生后1 min Apgar評分8分，5 minApgar評分10分，體質量2.55 kg。胎兒取出后患者血壓下降至86/52mmHg，感惡心不適，立即予多巴胺1 mg靜脈注射，加快輸液補充血容量，患者血壓回升至105/60 mmHg，不適癥狀緩解，此后血壓維持于99～120/50～70 mmHg。手術歷時60min，術中輸入晶體液500 mL，膠體液400 mL，出血約300 mL，尿量400mL。
術畢患者HR 96次/min，BP120/70 mmHg，SpO2 100%，未訴不適，送返病房。約2 h后患者訴胸悶氣逼，隨即出現呼吸急促，不能平臥，HR 163次/min，BP 210/120 mmHg，SpO2 89%，雙肺聞及大量濕性啰音，考慮患者突發心力衰竭">急性心力衰竭，立即予抬高床頭、高流量面罩給氧、完善床邊心電圖，予強心、利尿、擴血管等處理，請心內科、ICU醫生協助救治。因患者病情危重，轉ICU治療。術后第4天患者病情穩定，轉回普通病房，3 d后康復出院。
討論
妊娠期高血壓">妊娠期高血壓疾病性心臟病是以左心衰竭為主的全心衰竭，多發生于妊娠晚期或產后。妊娠32～34周、分娩期及產褥早期為重度妊娠期高血壓疾病患者發生心力衰竭的高峰期。妊娠32～34周孕婦循環血容量增加達峰值。分娩期為心臟負擔最重的時期，第二產程尤為顯著，宮縮以及產婦屏氣可使心臟前后負荷急劇增加、肺循環阻力增加。產褥早期子宮縮復以及組織間液吸收，血容量可增加15%～25%，產后24 h是心力衰竭高發期。本例重度子癇前期患者剖宮產后2 h突發心力衰竭，考慮并發了妊娠期高血壓疾病性心臟病。患者因胸悶及重度高血壓急診入院，人院時呼吸、心率快，雙下肢水腫嚴重，合并低蛋白血癥，心肌酶譜升高及心電圖改變，提示入院時可能已存在早期心力衰竭，但臨床中未能識別。
而解痙、降壓、擴張冠脈等處理以及術中椎管內麻醉使交感神經阻滯，顯著降低了心臟前后負荷，減輕了早期心力衰竭癥狀。術后麻醉效應逐漸消退，交感神經阻滯解除，以及子宮縮復、組織間液回吸收，導致回心血量及外周阻力急劇增加，遂誘發了嚴重的急性心力衰竭。若能及時識別患者早期心力衰竭癥狀，給予足夠重視，術后早期予以降壓、利尿等措施減輕心臟前后負荷，避免血壓急劇升高，或可避免術后急性心力衰竭的發生。
因此，需重視妊娠期高血壓疾病患者早期心力衰竭癥狀的識別：（1）輕微活動即出現胸悶、心悸、氣促；（2）休息時HR>110次/min，呼吸>20次/min；（3）夜間出現端坐呼吸；（4）肺底持續少量濕啰音，咳嗽后不消失；（5）體重迅速增加而水腫程度不加重或不對稱；（6）超聲心動圖示射血分數降低，心臟舒張功能受損，左室壁增厚、左房增大甚至心包積液。此外，對于妊娠期高血壓疾病患者，應加強產后管理。產后嚴密監測、鎮痛充分，防止血壓急劇升高。硬膜外鎮痛可減輕疼痛導致的高血壓反應，并阻滯部分交感神經，降低外周血管阻力，減少回心血量，對妊娠期高血壓疾病患者可能更有利。