患者，男，61歲，168 cm，48kg，ASAⅢ級，因“間斷咳嗽、咳痰，喘息30余年，加重4h”入院。患者于30余年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，每于冬春季節反復發作，1月前無明顯誘因上述癥狀加重，對癥治療后癥狀緩解出院。此次因突發呼吸困難4h再次入院。
既往有慢性肺源性心臟病史2年，吸煙史50余年，20支/日，未戒煙。體格檢查：胸廓對稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙側呼吸音減弱，雙肺散在哮鳴音。肺部CT示：慢性支氣管炎，雙肺散在炎癥；雙肺上葉、左肺下葉少許陳舊性結核可能；雙肺肺氣腫及肺大泡（右側為著），右側氣胸；胸主動脈、冠狀動脈硬化。
心臟超聲示：左室舒張功能減低，射血分數（EF）66%。內科給予抗感染、化痰、解痙、平喘等對癥治療，并行右側胸腔閉式引流術；約10d后查肺功能：極重度混合型通氣功能障礙，第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）占預計值17%，用力肺活量（FVC）占預計值37%，用力呼氣量（FEV）1/FVC35.99%，彌散功能重度降低，一氧化碳彌散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）占預計值38%，肺儲備率40%。
吸氧狀態下動脈血氣分析（氧濃度35%）：pH7.26，PaO281mmHg，PaCO273mmHg，SpO2 94%，BE2.7mmol/L，Hb171g/L，Hct55%，術前診斷為“雙側肺大泡及肺氣腫，慢性阻塞性肺病急性加重期”。患者喘息癥狀改善不明顯，仍需要持續吸氧，無法下地活動。鑒于其雙側肺氣腫及大量肺大泡，尤其右側為著，為改善其肺功能，決定全麻下行肺大泡切除術、肺減容術。
08∶40患者入室后予以心電監護，HR118次/分，NIBP175/86mmHg，面罩吸氧5L/min，SpO295%～98%，局麻下左橈動脈穿刺監測動脈血壓（ABP）159/78mmHg。麻醉誘導：靜脈注射舒芬太尼20μg，依托咪酯16mg，順式阿曲庫銨10mg，順利插入左雙腔氣管導管（37F，深度為29cm），纖維支氣管鏡對位良好后固定。此時患者ABP159/67mmHg，SpO2 95%。
麻醉維持：丙泊酚6～8mg·kg－1·h－1、右美托咪定0.5μg·kg－1·h－1（不輸注負荷劑量），持續泵入，間斷給予舒芬太尼每次10μg，順式阿曲庫銨每次5mg。09∶40行左側單肺通氣，VT280ml，RR15次/分，I∶E1∶2，峰值氣道壓力（Pmax）32 cmH2O，因容量控制通氣時氣道壓力過大，于15min后嘗試改為壓力控制通氣，VT340ml，RR15次/分，I∶E1∶2，Pmax26 cmH2O。
10∶10動脈血氣分析示：pH7.35，PCO268.6mmHg，PO2 241.4mmHg，Hb151g/L，Hct44%，K+3.27mmol/L，BE8.3mmol/L。10∶15手術開始，術中間斷推注多巴胺1～2mg、去甲腎上腺素0.15～0.2μg·kg－1·h－1持續泵入，ABP波動于120～135/50～70mmHg。手術開始后2h復查血氣分析示：pH7.39，PCO2 54mmHg，PO2 259.8mmHg，Hb148g/L，Hct44%，K+3.62mmol/L，BE6.2mmol/L。
關閉胸腔時由外科醫師在直視下0.5%羅哌卡因40ml行肋間神經阻滯，另靜脈給予5mg羥考酮用于術后鎮痛，14∶20手術結束，此時ABP135/67mmHg，HR77次/分，術后使用靜脈鎮痛泵，配藥為舒芬太尼100μg+地佐辛20mg+多拉司瓊25mg+生理鹽水共100ml。術后再次復查動脈血氣示：pH7.37，PCO256.9mmHg，PO2456.7mmHg，Hb154g/L，Hct45%，K+3.69mmol/L，BE5.4mmol/L。
14∶30患者送至PACU繼續觀察，持續靜脈泵注去甲腎上腺素0.15～0.2μg·kg－1·h－1，使BP維持在110～158/60～90mmHg。15∶40患者呼之睜眼，自主呼吸恢復，但VT最高僅達到180ml，RR25次/分，綜合評估患者未滿足拔除氣管導管條件，故再次給予1%丙泊酚100mg，順式阿曲庫銨5mg，舒芬太尼10μg，更換雙腔氣管導管為7.5號單腔氣管導管，繼續機械通氣支持。16∶00復查動脈血氣：pH7.25，PCO2 64.5mmHg，PO2 320.5mmHg，Hb157g/L，Hct45%，K+4.15mmol/L，BE5.4mmol/L。
患者于16∶25帶氣管導管送至胸外科監護病房繼續機械通氣治療。手術時間4h，輸注復方醋酸鈉1000ml，尿量700ml。呼吸機輔助通氣14h后患者達拔管指征，拔除氣管導管，自覺呼吸順暢，無不適，憋喘癥狀明顯好轉。因引流管持續有氣泡引出，考慮該患者右側肺氣腫、肺大泡病變嚴重，切除肺大泡后閉合器釘眼漏氣所致，胸腔引流管留置1個月后拔除且順利出院，隨訪無不良主訴。
討論
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持續氣流受限為特征的疾病，其診斷依靠慢性咳嗽咳痰、呼吸困難的癥狀和肺功能檢查，其中肺功能檢查是判斷持續氣流受限的主要客觀指標。嚴重COPD是臨床上常遇的棘手問題，對此類患者進行正確的術前評估和圍術期處理是本病例討論的意義所在。術前予教育和勸導患者立即戒煙，繼續抗感染治療的同時加用解痙、化痰、平喘治療，待其喘息癥狀改善并穩定后，再行手術。外科肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS）切除無功能的肺組織，消除一部分病理性死腔，肺內殘余氣體減少，進而改善其肺功能狀態。
術中通過限制液體、適當輸注血管活性藥物的方式來維持血壓的穩定，保證臟器灌注的前提下減少液體入量，降低術后肺水腫發生的風險。單肺通氣期間，采用保護性肺通氣策略，嚴格控制氣道壓，維持氣道峰壓＜35 cmH2O；小潮氣量（4～6ml/kg）通氣。術畢患者因未達到拔除氣管導管指征，選擇將雙腔氣管導管更換為單腔氣管導管，繼續機械通氣治療，考慮其出現呼吸肌無力。主要原因是患者慢性阻塞性肺病全球倡議（GOLD）4級，屬極重度水平，發生術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的風險極高；而且患者長期COPD病史，II型呼吸衰竭，肺泡結構破壞嚴重，其術后發生呼吸肌無力以及需要繼續機械通氣支持的風險極高。
綜上所述，重度肺功能不全患者行胸腔鏡手術的麻醉時，術前應根據檢查結果和臨床表現，對患者心肺功能進行綜合評估，避免不全面的術前評估使部分尚具備手術條件的患者失去治療機會。給予積極的術前準備，提高患者對手術和麻醉的耐受力。選擇合適的麻醉方法和藥物，并采用保護性輸液和通氣策略。提供麻醉蘇醒期平穩過渡以及良好的術后鎮痛。根據患者病情決定拔除氣管導管的時機，高危患者不宜立即拔管，術后應繼續通氣支持，直至患者肌力恢復（使用肌松檢測儀判斷最可靠）、生命體征平穩、血氣分析接近術前水平，必要時可延長通氣支持時間。