臨床資料

患者，男，41歲，跌倒傷致右踝關節疼痛1h來診。查體：踝關節外旋外翻位畸形，重度腫脹，踝關節外側壓痛有骨擦感，活動受限。右踝關節正側位X線片示右外踝骨折向外側移位，踝關節內側間隙明顯增寬，距骨向外側半脫位（圖1a）。螺旋CT三維重建示外踝骨折向外側移位，腓骨移至脛骨外后方，右側距骨向外后方半脫位，下脛腓分離，脛骨下脛腓聯合處有撕脫性骨折片（圖1b，1c）。入院診斷：Bosworth骨折。

入院后4d在連續硬外麻醉下進行手術治療。患者取仰臥位，踝關節稍后外側縱行切口，術中探查見右腓骨在下脛腓聯合處骨折，腓骨近側骨折塊的遠端移位至脛骨后外側嵴后方并發生交鎖，腓切跡空虛，骨間韌帶、下脛腓聯合前后韌帶均斷裂，骨間膜部分撕裂，前關節囊破裂，后踝撕脫骨折，右踝三角韌帶淺深層均斷裂，用骨膜剝離器將腓骨近側骨折塊撬撥復位于腓骨切跡內作鋼板螺釘固定，于鋼板后下側螺釘固定脛腓聯合，斷裂的三角韌帶行錨釘縫合修復。術后即刻X線片見骨折復位良好，關節間隙恢復正常（圖1d）。術后3個月拔除下脛腓聯合固定螺釘；術后6個月復查X線片示骨折愈合良好，踝關節間隙正常踝關節活動正常，無疼痛不適（圖1e）。

討論

Bosworth骨折是一種少見難復位的特殊踝關節骨折，腓骨近端骨折塊向后內側移位、絞鎖并合并有脛骨后肌腱、趾伸肌腱等嵌插、卡壓造成骨折復位困難，損傷與踝關節極度外旋和跖屈有關，有明顯損傷史，臨床表現踝關節腫脹、壓痛、活動受限明顯，患足呈外旋位外翻位畸形。Bosworth首次報道，其特點是腓骨絞鎖于脛骨后方手法復位困難，須手術治療。

Bosworth骨折臨床診斷困難，容易誤診、漏診。為了提高診斷效率，對于疑有Bosworth骨折的踝關節損傷，均應常規攝正側位及踝穴位X線片和CT檢查，觀察具體骨折情況和位置，特別是三維重建CT可以立體地顯示腓骨近遠端骨折塊的移位情況，明確是否有腓骨絞鎖，下脛腓聯合處骨折和分離情況，明確診斷并指導手術治療。

治療上對于Bosworth骨折脫位，由于腓骨絞鎖，使得腓骨脫位后牢牢卡在脛骨后方，手法復位困難。Hoblitzell等認為，由于Bosworth骨折中的腓骨骨折，使附著于腓骨近端骨折塊的結構缺失，很難將其從脛骨后側拉回前側，牽引下的閉合復位成功率低，須切開復位內固定。如果對踝關節Bosworth骨折認識不夠，未能作出有效預判，會出現圍手術期嚴重并發癥，包括骨筋膜室綜合征等，對于該類骨折，應盡早行切開復位內固定術。腓骨絞鎖于脛骨Volkmann結節后，牽引手法復位不能成功，須用骨膜剝離器將腓骨近側骨折塊撬撥復位。Bosworth骨折常伴有踝關節半脫位，其發生時的機制通常是在踝關節受到旋后外旋的暴力，導致踝關節前內側囊撕裂，同時骨間韌帶斷裂，而完整的外側副韌帶牽拉腓骨向后側移位，然后距骨繼續旋轉，最終導致骨折或三角韌帶斷裂。三角韌帶深層損傷未行修復可致距骨向外移位，脛距對合不良，是導致創傷性關節炎的因素。本例患者三角韌帶淺深層均斷裂，如不修復將影響踝關節穩定性。朱輝等報道也認為Bosworth骨折脫位早期行切開復位內固定術可以獲得較滿意療效，且能避免相關并發癥和長期踝關節不穩定的發生。踝關節骨折伴三角韌帶完全斷裂時，往往同時合并下脛腓聯合分離，固定腓骨，修復三角韌帶，就能夠恢復踝關節的正常生物力學環境和穩定性。本例患者在來院初診時就考慮Bosworth骨折的可能，及時行三維重建CT早期明確了Bosworth骨折特殊骨折脫位的復雜性，在骨折復位固定后采用錨釘縫合修復斷裂三角韌帶更有利于其他相關結構的復位穩定，獲得了滿意的踝關節功能。