褐黃病性關節炎發病率低，臨床報道較少，人們對他的認識不足，導致其與銀屑病性關節炎、類風濕性關節炎及強直性脊柱炎的鑒別診斷難度加大。本例褐黃病性關節炎患者合并長期銀屑病病史，并有長期雷公藤口服用藥史，造成其與銀屑病等其他疾病的鑒別難度增大，內源性及外源性病因不清，導致首診發生偏差。現將病例資料及鑒別診斷報道如下。
病例回顧
患者，男，64歲，因“雙膝關節疼痛伴活動受限5年余”就診。既往史：既往有銀屑病病史20余年，期間間斷予以激素治療。有長期雷公藤口服藥物史。糖尿病病史20余年，現血糖控制尚可。6年前因“雙側髖關節疼痛伴活動受限10余年”在本院分次行全髖關節置換手術。
家族史：家族中無類似患者。父母非近親婚配。查體：背部及雙下肢多處皮蘚，見少量脫屑，雙髖部切口愈合良好，脊柱后凸側彎畸形明顯，L3~S1棘突間隙壓痛明顯，活動受限，雙肩關節活動良好，雙上肢感覺活動可，雙膝關節輕度腫脹，浮髕征（+），髕骨研磨試驗（+），內外關節間壓痛（+），膝關節活動度10°~90°，過伸痛（+），過屈痛（+），麥氏征（+），內外翻應力試驗（-），前后抽屜試驗（-），雙髖關節活動良好，腹股溝中點未見明顯壓痛，雙下肢直腿抬高試驗（-），雙足背動脈搏動可及，雙側Babinski征（-）。耳、鞏膜、皮膚未見色素沉積。
檢驗：尿黑酸定性試驗（+）。抗“O”（-），類風濕因子（-），C反應蛋白（-），血沉（-），HLAB27（-），抗環胍氨基肽抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（-），血、尿常規未見明顯異常。免疫球蛋白G14.5g/L，免疫球蛋白A1.73g/L，免疫球蛋白M0.89g/L，補體C31.22g/L，補體C40.27g/L。抗環瓜氨酸0.5U/ml。抗核抗體定量39U/ml，抗雙鏈DNA定量12IU/ml，抗SSA抗體定量7U/ml，抗SSB抗體定量7U/ml，抗JO-1抗體定量14U/ml，抗Sm抗體定量2U/ml，抗mRNP抗體定量29U/ml，抗ScL-70抗體定量5U/ml，抗SSA抗體定量7U/ml，抗著絲點抗體定量3U/ml，組蛋白抗體定量2U/ml。影像學檢查：雙膝關節X線示：雙膝銀屑病性關節炎，關節間隙明顯狹窄伴骨質疏松（圖1a、b）。腰椎正側位X線片示脊柱側彎畸形，腰椎后凸畸形，椎間盤鈣化及椎間隙塌陷，椎體邊緣多發骨刺形成（圖1c）。骨盆正位X線片示雙側髖關節置換術后，雙側骶髂關節炎癥改變（圖1d）。心電圖：（1）竇性心律；（2）左房負荷重。心臟彩超：二尖瓣后瓣環鈣化，左室舒張功能減退。
診斷：褐黃病性關節炎、銀屑病、2型糖尿病。鑒別診斷：（1）銀屑病性關節炎：銀屑病性關節炎好發于遠端指（趾）間小關節，也可累及腕、髖、膝、踝等外周大關節及脊柱。可單發，亦可多發分布具有不對稱性。以關節疼痛、腫脹及活動受限為主要癥狀。（2）類風濕性關節炎：好發于長期居住于潮濕、寒冷地區的患者,疼痛部位不固定。血沉增快,抗“O”（+）。影像學表現為骨質疏松明顯，關節面及關節面下有囊狀破壞區，以小關節改變為主，椎間隙很少狹窄，小關節破壞融合。（3）強直性脊柱炎：發病部位多起始于骶髂關節逐漸向上蔓延至腰、胸、頸椎。普遍性骨質疏松，關節面模糊毛糙。脊柱周圍韌帶鈣化呈竹節狀改變，而椎間隙無明顯狹窄不明，無椎間盤鈣化，而褐黃病性關節炎是以椎間隙狹窄、關節面硬化及椎間盤鈣化為主，骨密度降低并不明顯，兩者在影像學表現上截然不同。
討論
銀屑病性關節炎與褐黃病性關節炎的鑒別診斷：銀屑病性關節炎與褐黃病性關節炎均有脊柱及周身大關節的受累，且外周大關節受累一般晚于脊柱。依據Moll&Wright制定的銀屑病診斷標準，本例患者符合銀屑病典型皮損或甲損；存在1個或多個炎性關節癥狀或關節周圍炎；存在未分化脊柱關節病，存在不對稱性下肢滑膜炎，或炎性脊柱痛，或骶髂關節炎，或交替性臀部疼痛；排除了椎間盤突出癥、痛風、類風濕性關節炎等可能。基于患者既往病史及上述陽性指征，將其入院時第一診斷考慮為：銀屑病性膝骨關節炎。然而右膝關節置換術中發現：右膝關節滑膜廣泛增生，呈棕褐色，質地無特殊。右膝關節軟骨呈黑褐色，行截骨時發現其質地較硬。術后行病理檢測發現：骨塊組織中有大量褐色膠質物質沉著，與周圍組織界限清晰。查閱相關文獻后考慮其為褐黃病性關節炎。追問其相關病史：患者有尿液靜置數小時顏色轉為黑褐色的情況；6年前于本院行雙髖關節置換時（分次），其髖關節已出現黑褐色病變（圖1e）。且尿黑酸定性試驗（+），結合其病理及影像學表現可確診其為褐黃病性關節炎。
褐黃病脊柱X線片表現為過早的脊柱退變，椎體邊緣廣泛骨質增生，椎間隙變窄，椎間盤鈣化呈薄餅狀，部分可見椎間盤真空現象。最終，脊柱后凸形成、椎間隙塌陷，患者身高變矮、脊柱前屈受限。椎間盤層狀鈣化亦可集中在軟骨終板周圍區域，不累及髓核組織，呈“夾心餅干樣”改變。骶髂關節炎性浸潤，類強直性脊柱炎樣改變。但褐黃病性骨關節病主要受累部位是脊柱和外周大關節，包括髖、膝、肩，而腕關節、指間小關節多無受累。銀屑病性關節炎則發病部位多為遠端指間關節病變，X線片上主要表現為關節部位呈現“筆帽樣”改變。銀屑病的脊柱病變通常會呈現不對稱性改變，疼痛具有走竄、部位不定的特點，強直性脊柱炎的脊柱病變則通常會呈對稱性的竹節樣改變。
外源性與內源性褐黃病性關節炎的鑒別：褐黃病性關節炎有外源性與內源性之別。發病率在百萬分之一到二十萬分之一之間，男女差異不明顯。內源性關節病是一種常染色體隱性遺傳性代謝性疾病，在有近親聯姻習俗的地區發病率高。而外源性褐黃病性關節炎多見于南非黑種人，是由過量攝入苯酚、汞和苦味酸等也能引起類似于褐黃病色素沉著的物質導致。其病理過程均可描述為體內尿黑酸氧化酶缺乏，導致芳香族氨基酸—苯丙氨酸、酪氨酸在代謝過程中不能徹底分解為延胡索酸和乙酰乙酸，其中間代謝產物—尿黑酸積聚，90%以上的尿黑酸在尿中排泄。尿黑酸在疏松結締組織轉化成為褐黃色素，臨床常見患者的耳、眼、鼻及皮膚呈黑褐色或藍色，色素沉積在椎間盤和軟骨，使軟骨著色，彈性消失、變脆、硬度增加，軟骨易剝脫。常見椎體首先受累，表現為腰痛和胸腰背部僵硬。最具特征的X線異常是廣泛的椎間盤軟骨板鈣化，伴或不伴有髓核變性。
本例患者因銀屑病性關節炎而長期口服雷公藤改善其癥狀，用藥史長達20余年。雷公藤中含有生物堿類、二萜類、三萜類、倍半萜類及糖類等100多種成分。相關研究發現雷公藤甲素可使實驗大鼠的97種關于氧化還原狀態和過氧化應激的基因發生上調以及49種相關基因發生下調。因而不排除外源性的雷公藤引起了尿黑酸代謝的異常。患者開始口服雷公藤之前并無尿液或者內褲變黑主訴，且患者拒絕行相關基因診斷，因而其內源性與外源性褐黃病性關節炎的最終鑒別不得而知。
相關治療：褐黃病性關節炎的早期治療以改善癥狀及代謝為主。目前認為：尼替西農可使尿黑酸代謝過程中羥苯丙氨酸氧化酶的活性降低；VitC可以正向調控尿黑酸代謝，降低褐黃素在疏松結締組織中的沉積，同步減少尿液中尿黑酸的排泄；而非甾體類抗炎藥可以改善炎性疼痛。而對于終末期的患者，人工關節置換是一種有效的手段（圖1j）。本例患者6年前已行雙側髖關節置換術，術后隨訪無明顯不適主訴，此次來診查雙側髖關節活動正常，腹股溝中點無壓痛。右膝關節術后半年復診，膝關節正側位片未見假體松動等異常（圖1k），膝關節功能及活動可，VAS評分1~2分。驗證其髖膝關節置換手術治療療效滿意。
