骨科手術后深靜脈血栓的發生率較高，術后采取相應的預防措施意義重大。研究報道骨科手術后深靜脈血栓可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，上肢及肩帶骨骨折手術后深靜脈血栓的預防非常容易被忽略。筆者于2020-03診治1例鎖骨中段粉碎性骨折，術后出現腋靜脈栓塞，現報道如下。
病例報道
患者，男，55歲，騎車時摔傷左肩鎖部，主訴疼痛伴活動受限4d。X線片顯示左鎖骨中段粉碎性骨折，受傷后在當地醫院給予前臂吊帶臨時固定，未行特殊治療。入院檢查：FIB4.02g/mL，D-Dimer0.67μg/mL。次日在臂叢麻醉下行切開復位接骨板螺釘內固定，鋼板置于骨折前側，手術順利完成，麻醉解除后患肢感覺、運動功能滿意，術后第2天患者述患側上肢取立位或下垂約2~3min后皮膚顏色逐漸由紅變為青紫，以前臂和手為主，同時伴有腫脹和麻木感，取臥位或者抬高患肢時皮膚顏色逐漸恢復正常，癥狀緩解。復查FIB4.13g/L；D-Dimer0.33μg/mL。上肢血管彩色多普勒超聲提示頸內靜脈及上腔靜脈未見異常，左腋靜脈血流變細，較緩慢，考慮左腋靜脈不全栓塞。給予依諾肝素6000IU，每12h皮下注射1次，行抗凝治療，抬高患肢以利于血液回流。術后第3天左前臂下垂后皮膚出現青紫程度較之前減輕，患者自述腫脹和麻木感明顯好轉，治療1周后，左前臂下垂腫脹、青紫的情況延長至患側上肢取立位或下垂約20min后出現，癥狀也明顯好轉。患者出院后繼續口服利伐沙班3周，術后1個月患肢行血管彩色多普勒超聲及凝血功能檢查均未見異常，左上肢也無不適癥狀。
討論
深靜脈血栓多發生于下肢創傷性骨折，在上肢骨折中的發生率比較低。臨床中前臂及上臂骨折、肘關節周圍骨折、鎖骨骨折等在手術后均不常規給予抗凝藥物治療，血栓的預防也往往被忽略。筆者分析本例患者上肢深靜脈血栓發病機制為：①骨折后骨質及髓腔遭到破壞，髓腔內骨髓可能會進入到患者的血液中，激活纖溶系統和凝血系統，從而導致血液的高凝狀態；②鎖骨中段粉碎的骨折塊會對靜脈血管壁及血管內膜造成損傷；③術后圍手術期中患肢的制動會減緩血流的速度。筆者認為術后應早期進行主動握拳和肘關節屈伸肌肉收縮功能鍛煉，因術前患者禁止飲水，所以術后應給足液體量來減弱血液粘稠度，必要時可口服小劑量阿司匹林或利伐沙班抗凝預防血栓。治療過程中一旦發現有早期臨床癥狀，應及時行患肢血管彩色多普勒超聲檢查，為患者病情提供可靠依據，對血栓的具體位置進行診斷，同時可早期給醫生提供準確信息以制定治療方案，保證患者的生命安全。
來源：中國骨與關節損傷雜志2021年11月第36卷第11期