鎮痛藥

第十七章  鎮痛藥

[目的要求]

1．掌握嗎啡的作用、作用機制、應用及不良反應。

2．掌握可待因、哌替啶和噴他佐辛的作用特點。

3．熟悉阿法羅定、美沙酮、二氫埃托啡、曲馬朵、羅通定以及阿片受體拮抗劑納洛酮與納曲酮的作用特點。

4．了解芬太尼、強痛定的作用特點。

[教學內容]

    鎮痛藥(analgesics)是一類主要作用于中樞神經系統，選擇性地消除或緩解痛覺的藥物。此類藥鎮痛作用強大，多用于各類劇痛，反復應用易致成癮,又稱為麻醉性鎮痛藥(narcotic analgesics)。典型的鎮痛藥為阿片生物堿類（嗎啡、可待因）與人工合成品（哌替啶、阿法羅定、芬太尼、美沙酮、噴他佐辛、二氫埃托啡等）。

嗎啡（morphine）

是阿片中的主要生物堿。口服給藥首過消除明顯，生物利用度低。皮下、肌內注射吸收較好。

1．中樞神經系統

具有鎮痛、鎮靜、鎮咳及抑制呼吸、縮瞳、催吐等作用。其鎮痛作用具有高效性、選擇性和立體結構特異性，符合與受體結合藥物的特點。研究證實，嗎啡可激動不同腦區阿片受體的不同亞型，呈現多種藥理效應。

（1）鎮痛 作用強大，對各類疼痛都有效。其鎮靜與欣快感可消除由疼痛引起的情緒反應，提高對疼痛的耐受力。鎮痛機理系藥物激動脊髓膠質區、丘腦內側、腦室、導水管周圍灰質的阿片受體，形成突觸前抑制，減少遞質（包括P物質）釋放，阻斷神經沖動傳遞而發揮鎮痛作用。

（2）抑制呼吸 激動呼吸中樞的阿片受體，降低呼吸中樞對CO₂張力的敏感性，并可抑制呼吸調整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低。

（3）鎮咳激動孤束核的阿片受體，抑制咳嗽中樞，產生鎮咳作用。

（4）嗎啡可使瞳孔極度縮小，也可引起惡心嘔吐。

2．消化道  嗎啡可興奮胃腸平滑肌，提高其張力，產生止瀉及致便秘作用；也可引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，提高膽囊內壓而導致上腹不適甚至膽絞痛。

（3）心血管系統  嗎啡作用于孤束核的阿片受體，使中樞交感張力降低，產生降壓作用。該作用部分地與嗎啡促進組胺釋放有關。嗎啡抑制呼吸，使體內CO₂蓄積，可擴張腦血管，使顱內壓增高。

（4）其他  提高膀胱括約肌張力，導致尿潴留；大劑量尚能收縮支氣管。

嗎啡的臨床用途有①各種急性銳痛、癌癥劇痛、對心肌梗塞引起的劇痛，血壓正常者可以用。②心源性哮喘  嗎啡配合應用強心甙、吸氧等措施，可以迅速緩解癥狀。其機理是嗎啡擴張外周血管，降低外周阻力；同時其鎮靜作用可消除患者的緊張恐懼情緒，從而減輕心臟負荷；降低呼吸中樞對CO₂的敏感性，使急促、淺表的呼吸得以緩解。③阿片酊等制劑可用于急、慢性消耗性腹瀉。

嗎啡對中樞神經系統及消化道的影響可引起相應的不良反應，如惡心嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制等。連續反復應用易產生耐受性和成癮。此時一旦停藥，即出現戒斷癥狀，常迫使成癮者不擇手段的去獲得這類藥物，危害極大。應按國家頒布的《麻醉藥品管理條例》嚴格管理。嗎啡能通過胎盤或乳汁抑制胎兒或新生兒呼吸，同時能對抗催產素對子宮的興奮作用而延長產程，故禁用于分娩止痛及哺乳婦女止痛。支氣管哮喘、肺心病患者，顱腦外傷及肝功能嚴重減退者亦禁用。

    可待因（codeine）  其鎮痛作用為嗎啡的1/12，鎮咳作用為其1/4，成癮性也弱于嗎啡。常用于緩解中等程度疼痛，也作為中樞性鎮咳藥應用。

    哌替啶（pethidine），又名度冷丁（dolantin）  對中樞神經系統的影響與嗎啡相似，但鎮咳作用弱，且維持時間短。也有擴張外周血管及腦血管的作用。對平滑肌的影響與嗎啡有所不同，不引起便秘，也無止瀉作用；不對抗催產素對子宮的興奮作用，故不延緩產程。臨床用途為：（1）各種劇痛，可用于分娩止痛，但臨產前2~4小時內不宜用，以防抑制新生兒呼吸；治療膽絞痛時，需合用阿托品。（2）麻醉前給藥 （3）人工冬眠 （4）心源性哮喘。

    阿法羅定  鎮痛作用起效快，維持時間短，主要用于小手術止痛及泌尿外科器械檢查。

    芬太尼  鎮痛作用較嗎啡強100倍，用量小，作用迅速，維持時間短。可用于各種劇痛。與全麻藥或局麻藥合用，可減少麻醉藥用量。外科小手術時，與氟哌啶醇合用有安定鎮痛作用。本藥成癮性較小。

    美沙酮  藥理作用與嗎啡相似但較弱。主要特點是口服與注射同樣有效。其耐受性與成癮性發生較慢，戒斷癥狀略輕。適用于各種劇痛，也可作為戒除嗎啡成癮的替代藥物。

    噴他佐辛（pentazocin）  主要激動κ、σ受體，但拮抗μ受體，成癮性很小，在藥政管理上已列入非麻醉品。其鎮痛效力為嗎啡的1/3，呼吸抑制為嗎啡的1/2，口服后作用持續5小時以上。用于各種慢性劇痛。本藥對心血管系統的影響與嗎啡不同，大劑量引起血壓升高，心率加快。

    二氫埃托啡  為強效阿片受體激動劑，其鎮痛作用是嗎啡的12000倍，用量小，作用短。反復用藥也可成癮。主要用于鎮痛。

    曲馬朵與強痛定  不屬于阿片類鎮痛藥，但都有一定強度的鎮痛作用。適用于急、慢性疼痛，久用也可能成癮。

    延胡索乙素及羅通定  鎮痛作用弱于哌替啶，強于解熱鎮痛藥，對于慢性持續性鈍痛效果好。其鎮痛作用與阻斷腦內多巴胺受體有關。

納洛酮與納曲酮  是阿片受體拮抗劑，其本身無明顯藥理效應及毒性。但對嗎啡成癮者可迅速誘發戒斷癥狀。對嗎啡急性中毒者，可解救呼吸抑制及其它中樞抑制癥狀，使昏迷患者迅速復蘇。此外還是研究阿片受體的重要工具藥。納曲酮口服生物利用度較高，作用維持時間較長。