臨床資料
患者，女，76歲，主因“坐輪椅摔倒時，右足撐地后出現膝關節疼痛不能伸直2h”就診于急診科。患者既往患有雙膝骨性關節炎20余年，近期因關節疼痛行走不便而坐輪椅行動。入院前2h，輪椅失控撞在臺階上，導致其被甩出，將要摔倒時，用右足撐地，突發右膝疼痛，不能伸直，被送至急診科。查體：膝關節屈曲80°，股骨滑車處空虛，可觸及髕骨嵌頓于股骨髁與脛骨平臺之間，髕骨下極翹起高出皮面，髕骨近側的皮膚緊張，伸膝不超過40°，并誘發疼痛。膝關節X線片：正位片示髕骨位于膝關節正中偏外側（圖1a）；側位片示膝關節固定于屈曲80°，髕骨卡在股骨髁與脛骨平臺之間，關節面向下旋向脛骨，髕骨上極的骨贅嵌插于股骨髁間切跡處的關節面上，髕韌帶松弛（圖1b）。
閉合復位：將膝關節屈曲，按壓髕骨下極，試圖將嵌插于股骨髁的髕骨上極翹起，然后緩慢伸膝，嘗試數次未能解除鎖扣。考慮在復位過程中，屈膝導致股四頭肌緊張收縮，牽拉髕骨，使骨贅與股骨髁間切跡間的嵌插進一步加重，無法解除鎖定，因而復位失敗。遂將膝關節置于適度伸直狀態，放松股四頭肌，左手拇指觸及髕骨外上緣，右手拇指觸及髕骨下極，在左手拇指將髕骨外上緣向內下方推動的同時右手拇指按壓髕骨的下極，然后將膝關節慢慢屈曲，聽到彈響聲后，嵌插解除，維持按壓髕骨下極，使上極翹起，逐步伸直膝關節，髕骨順利進入滑車，復位成功。直腿抬高動做下觸診檢查，髕韌帶及股四頭肌肌腱完整，給予支具伸膝位固定。3周后去除支具負重行走。隨訪5個月，關節屈伸功能良好，恢復正常生活。
討論
髕骨下旋型脫位屬于關節內脫位，是髕骨沿其橫軸發生旋轉，關節面向下，朝向脛骨方向，上極嵌頓于股骨髁與脛骨平臺之間。按照發生機制、年齡分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型多見于青少年，Ⅱ型發生于老年人。1997年Joshi報道了第1例老年退變性骨關節病的髕骨關節內下旋型脫位。目前為止，可查閱的英文文獻共報道13例，均為個案報道，報道病例最多的有2例，其余均為1例，中文文獻未見報道。Ⅱ型下旋型脫位見于老年女性，為處于屈曲位的膝關節突然伸膝時發生。該型損傷的病理基礎是骨性關節炎，髕骨上極骨贅形成。本例患者有膝關節骨性關節炎病史20余年，髕骨上極形成尖銳骨贅。發生脫位時坐在輪椅上，關節處于屈曲位，將要摔倒時股四頭肌保護性收縮，伸膝撐地，牽拉髕骨上極，使骨贅尖端刺入髁間切跡，發生嵌頓。此型脫位與骨質疏松密切相關。對于此類患者，尖銳硬化的骨贅容易刺入骨質較差的股骨髁而形成嵌插。Ⅱ型下旋脫位患者多數伸膝裝置完整，可以閉合復位，無須手術。復位困難者可給予麻醉鎮靜，使肌肉韌帶放松，有利于復位成功。閉合復位失敗者，須行手術復位。
閉合復位的方法很多，David等報道的是過屈膝關節，按壓髕骨下極，然后緩慢伸膝。Bankes等也是過屈膝關節，不同的是按壓髕骨的外上緣，解除鎖扣后伸膝。Adeeyemi等的方法是屈曲膝關節，牽拉小腿，同時按壓髕骨下極。Garner等的方法是牽拉脛骨的同時，向上推髕骨下極。McCarthy等是在全麻下按壓髕骨上極。Wight等的方法是屈膝90°，壓住髕骨下極，做前抽屜試驗的動作。復位的關鍵是將嵌入髁間切跡的骨贅拔出，解除髕骨與股骨髁之間因嵌插而形成的鎖扣。可行的做法是向脛骨方向推壓髕骨上極，但前提是髕骨的上緣可被觸及，這對于下旋角度較小、嵌插較淺、較瘦的患者頗為可行。對于肥胖患者而言，因髕骨上緣陷入股骨與脛骨之間的凹陷內，無法觸及其上緣，也不易觸及髕骨的其他邊緣，復位時無著力之處。為此，有學者采用過屈膝關節，通過髕韌帶牽拉髕骨下極，解除髕骨的嵌插。本例患者在復位之初，采用屈膝動作，但因股四頭肌受牽張后疼痛刺激而強烈收縮，反而加劇了髕骨的嵌插。
髕骨被緊張的髕韌帶和股四頭肌腱固定在髁間，很難被推動。因擔心過度屈膝可能引起伸肌裝置撕裂，所以未采用過屈手法，也許通過麻醉，使股四頭肌放松后，過屈可以復位成功。另一種方法是向內側推壓髕骨的外側緣，將骨贅推出因嵌插而形成的陷凹內，解除鎖扣。可將膝關節放置于屈膝50°～60°位置，在此位置下股四頭肌相對松弛，易于觸及髕骨的邊緣，用左手拇指觸摸頂住髕骨外上緣，施以向內下方力量推出嵌插于股骨髁的骨贅，同時下壓髕骨下極，使髕骨上緣上翹，有彈響后提示嵌插解除，然后逐漸伸膝使髕骨復位。對于無法觸及髕骨邊緣實施手法復位的，可采用微創的辦法，Jonathan等在數次手法復位失敗后應用巾鉗經皮夾住髕骨下極進行牽引，解除鎖定后復位成功。閉合復位有一定適應證，適用于不完全性下旋型脫位，對于完全性下旋型脫位主張手術復位。完全性下旋型脫位是指髕骨沿水平軸向下旋轉達到或超過90°，髕骨關節面完全向下，垂直脛骨，常伴有股四頭肌腱撕裂，發生于青少年，實質上是髕骨與股四頭肌腱之間的袖套樣撕脫骨折。造成脫位的原因是髕骨上極遭受直接暴力擊打。脫位的髕骨上極卡在股骨髁與脛骨平臺之間，關節面旋向脛骨平臺，實質上屬于Ⅰ型下旋型脫位。因髕骨上緣鎖定于關節凹陷內，髕韌帶松弛，復位時無著力之處，不易成功。同時，為了修復撕脫的股四頭肌腱，一般主張手術復位。不完全性下旋型脫位，關節面下旋角度＜90°，朝向后下方，股四頭肌腱一般完好，多數可以閉合復位，多屬于Ⅱ型下旋型脫位。
對于Ⅱ型下旋型脫位，為了防止閉合復位過程中損傷關節軟骨，同時，切除髕骨上極的骨贅，防止復發，有些學者主張手術復位。手法復位后有復發可能。David等報道1例患者，復位成功1周后，當屈膝到90°時再次脫位交鎖；二次就診時行關節鏡下復位，術中觀察發現，在股骨滑車遠端髁間切跡處因嵌插性骨折形成一凹陷，當患者屈膝超過90°時，骨贅重新刺入凹陷內，形成交鎖。切除骨贅、將凹陷修理平整后，再次屈伸膝關節，超過90°時亦未再發生嵌頓。因此，為了減少復發，手術復位時，需去除骨贅并將髁間切跡因嵌插而形成的凹陷修理平整。
閉合復位后經過3周制動的患者未見復發報道，可能與缺損自然平復、伸肌裝置愈合良好有關。Ⅱ型下旋型脫位的患者年齡大，不適合長期制動，Syed等與David等主張盡快行關節鏡手術，鏡下復位，去除骨贅，修整關節面缺損，術后1周即可恢復活動。考慮到Ⅱ型髕骨關節內脫位多數是急診的高齡患者，多有心肺及其他臟器損傷的慢性疾病，如果能閉合復位的話，可盡早緩解患者疼痛，避免手術麻醉風險，防止引發或加重其他合并癥，之后可以用行走支具維持伸膝位，利于修復愈合，減少復發。如果閉合復位失敗，則可關節鏡下復位，去除骨贅，修整缺損，盡快恢復活動。