【一般資料】
女性，58歲，農民
【主訴】
主因間斷頭暈1個月加重4天入院。
【現病史】
患者于入院前1個月無明顯誘因出現頭暈，無頭痛、無惡心嘔吐，無流涎等癥狀，持續時間約1分鐘后癥狀逐漸緩解，在家中未行治療，此后間斷發作，于4天前患者間斷頭暈癥狀頻繁發作，每次發作持續時間約1分鐘左右，為進步治療來我院就診，診查頭顱CT示:腦干右側腔隙性新發腦梗死;為行治療門診以“腦梗死”收入院，患者自發病以來精神、飲食、睡眠可，二便正常，無胸悶胸痛、無口角歪斜、無寒顫高熱等癥狀。
【既往史】
既往有室性早搏病史10年，發現高血壓病史4年余，血壓最高達180/100mmHg,一直口服施慧達1片1次/日:自訴血壓控制可，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核及其他傳染病病史，否認外傷、手術及輸血史，對青霉素類藥物過敏。按時預防接種。
【查體】
T:36.50℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，周身淺表淋巴結末觸及腫大。口唇無發紺。兩肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性噦音及哮鳴音。心界不大，心律84次/分，節律規整，心音可，各辦膜聽診區未聞及病理性雜音。神經系統檢查:神志清楚，言語清楚，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，口角無歪斜，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。
【輔助檢查】
頭顱CT示:腦干右側腔隙性新發腦梗死。
【初步診斷】
1.腦梗死2.心律失常室性早搏3.高血壓3級
【鑒別診斷】
腦出血:患者可出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐或神經系統癥狀，有定位體征，結合頭顱CT，此患者可以除外。
【診治經過】
1.給予內科二級護理2.低鹽低脂飲食3.給予口服阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降血脂，控制斑塊，施慧達降壓，并以鹽酸倍他司汀**，丹參凍干活血化瘀，吡拉西坦營養腦細胞對癥藥物靜點
【診斷結果】
1.腦梗死；2.心律失常室性早搏；3.高血壓3級
【分析總結】
根據患者癥狀、體征、既往史及輔助檢查初步診斷為:1.腦梗死2.心律失常室性早搏3.高血壓3級，現患者處于急性期，不排除進一步進展引起肢體功能障礙，預后可。
病例來源：愛愛醫