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黃楠(婦產科住院醫師):患者39歲，因“陰道分娩后胎盤滯留6天，寒顫伴發熱3天，心慌氣促半天”入院。12天前患者于外院陰道分娩壹活嬰，胎盤致密粘連，大部分滯留伴產后大出血，予宮腔球囊壓迫止血，頭孢呋辛聯合奧硝唑預防感染。9天前(產后3天)患者出現寒顫后發熱，體溫波動于38℃～39.2℃，取出宮腔壓迫球囊，陰道少量暗紅色流血，無異味。患者仍有間斷寒顫，持續發熱，血常規示WBC和N均偏高。7天前(產后5天)更換為頭孢曲松鈉聯合奧硝唑抗感染治療，體溫仍不下降，6天前(產后6天)開始出現心慌、氣短，呼吸略困難，急診收入本院。入院后完善相關檢查，予促宮縮、抗感染、維持水電解質平衡、輸血、補液、口服米非司酮等治療;并根據宮腔細菌培養及藥敏更換抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯合萬古霉素抗感染。但患者仍反復寒顫高熱，現最高體溫39.8℃。
田雨(超聲科主治醫師):胎盤植入超聲檢查的特征包括:①胎盤后間隙部分或全部消失;②胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄(≤2.0mm);③胎盤增厚，面積增大，胎盤內血流異常豐富，表現為大小不等、形態不規則的無回聲區，內見流動的云霧樣回聲;④嚴重者胎盤附著處出現子宮局部向外生長包塊。本例患者入院時陰道彩超檢查示:子宮明顯增大，宮腔內查見大小約10.1cm×7.2cm×9.1cm不均質稍強回聲，部分與后壁肌壁分界欠清，內探及血流信號，結合臨床考慮胎盤殘留伴植入;子宮頸管內查見網絮狀稍強回聲，未探及明顯血流信號，考慮宮腔殘留血凝塊。建議定期復查彩超，以了解胎盤植入情況及周圍血流情況。張恒(放射科主治醫師):患者入院時腹盆部增強CT示:子宮明顯增大，宮腔內密度不均，可見軟組織密度灶，增強后明顯強化;病灶與肌層分界不清，左側宮角處明顯，該處肌層明顯變薄;左側宮旁及左側宮壁血管明顯增多增粗;結合病史考慮胎盤殘留并植入可能。宮腔下段另見絮狀密度影，其內見較多氣泡，提示宮腔感染征象;宮腔內另見積血。綜上，該患者目前診斷胎盤殘留并植入可能性大，且合并宮內感染，對于胎盤植入的判斷后期可結合病情必要時行磁共振成像(MＲI)檢查。宋豪(婦產科ICU主治醫師):產后的生殖道感染多與大腸埃希菌和腸球菌屬相關，因此在抗生素的選擇上首選青霉素類或頭孢菌素類以及甲氧氨芐嘧啶類藥物。對于已發生產褥感染的產婦，應立即糾正貧血和電解質紊亂，增強免疫力。高熱患者盡量做血培養和藥敏試驗，以達到理想的治療效果。目前患者已根據藥敏結果更換抗生素使用，但仍然反復寒顫高熱，考慮宮腔殘留感染病灶過大，單純藥物抗感染治療效果或不佳，且可能引起細菌入血導致膿毒血癥，建議婦產科評估有無手術取出滯留胎盤指征，并積極監測血常規、凝血功能、血氣分析、電解質、肝腎功能及PCT水平等，予對癥支持治療，警惕休克">膿毒性休克及多器官功能衰竭的發生。
張川(藥學部副主任藥師):產后早期感染(最初48小時)常見病原體為擬桿菌(特別是二路普雷沃菌)、A族或B族鏈球菌、腸桿菌科及沙眼衣原體。產后晚期感染(48小時至6周)常見病原體為沙眼衣原體和人支原體。患者近期宮腔分泌物細菌培養提示大腸埃希菌，藥敏結果示:美羅培南敏感，KB定量28mm;哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感，MIC定量≤4.0μg/ml。患者目前已使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g(每8小時靜脈滴注)，并經驗性聯合萬古霉素(100萬U，每12小時靜脈滴注)抗感染治療，可繼續當前方案，但用藥至今體溫仍有波動，不能排除特殊病原體感染，建議完善衣原體、支原體等檢查。因患者為產婦，為確保萬古霉素達到穩態血藥濃度和減少不良反應發生，建議監測萬古霉素血藥濃度，在給藥第4劑前30分鐘進行監測，血藥濃度常規推薦10～15μg/ml，并定期監測患者腎臟功能。
張力(產科主任醫師):根據病史及影像學檢查，患者胎盤植入伴感染診斷較明確。入院后在嚴密監護下予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯合萬古霉素抗感染、糾正貧血、維持水電解質平衡、米非司酮口服等治療。米非司酮是胎盤植入患者藥物保守治療的常用藥物，為孕激素受體拮抗劑，可使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死，并抑制滋養細胞增殖，誘導和促進其凋亡，從而使絨毛組織變性壞死;還能作用于子宮螺旋動脈上的孕激素受體，影響子宮螺旋動脈血供，導致植入胎盤血供不足，并能刺激子宮蛻膜細胞和間質細胞合成前列腺素和提高子宮對前列腺素的敏感性，加強宮縮，有利于殘留胎盤盡早排出。米非司酮的常見用法為25mg，每天2次或每天3次口服，總量為250～1500mg。另一藥物為甲氨蝶呤，作為抗葉酸類抗代謝藥物，通過抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、ＲNA及蛋白質的合成，抑制滋養細胞增生，破壞絨毛組織，促進胎盤組織壞死、脫落。但目前關于甲氨蝶呤輔助治療胎盤植入的效果尚存爭議。甲氨蝶呤用法目前尚無統一標準，常用方法包括肌內注射(15mg/m2，每天1次，連用5天，2～3周后可重復給藥)、靜脈滴注(30～50mg/m2，每周1次)、胎盤植入部位注射(20～30mg)或子宮頸注射(20mg)。但甲氨蝶呤可作用于全身其他正常細胞，應避免長期、大劑量使用，且需嚴密觀察全身不良反應。患者入院后使用米非司酮25mg，每天2次，保守治療至今，期間監測肝腎功能正常，血β-hCG逐漸下降，但體溫高峰無明顯下降，應考慮盡早清除宮腔殘留胎盤組織，以利于控制感染。相對于等待胎盤組織自行吸收或排除，清宮術可以縮短病程，減少感染和大出血風險。但該患者感染時間長，組織腐朽，盆腔充血，預計手術困難，術中可能發生失血性休克、子宮穿孔、感染擴散致膿毒性休克等嚴重并發癥。必要時需中轉開腹手術行剖宮取胎盤術甚至子宮切除術。若手術不能完全清除殘留胎盤組織，術后需繼續藥物治療或二次手術，應與患者及家屬做好溝通。