子宮瘢痕妊娠為較常見的異位妊娠，多表現為絨毛與子宮肌層相互粘連，極易形成子宮破裂，造成嚴重后果[1-2]。近年來隨著剖宮產率的顯著提升，其發生率也有顯著提升，臨床研究提示，早期診斷、及時治療可有效保證患者預后[3]，然而其發生部位特殊，瘢痕本身即具備一定的影像學特征，對診斷結果影響較大，常規行腹部超聲容易出現漏診及誤診，與此同時手術病理檢測為創傷性檢測，亦具備一定的局限性，因此亟待探尋更為有效的診斷方案。本研究選擇經陰道彩色超聲多普勒對該疾病進行診斷，探討其效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月～2013年12月在本院因陰道出血、腹痛、停經等癥狀就診的60例子宮瘢痕處早期妊娠患者作為研究對象，行病理診斷確診，均具有剖宮產史，尿檢提示HCG升高。按照隨機數字表法，將入選患者平均分為A組和B組。其中A組年齡26～37歲，平均（31.8±2.5）歲；上次剖宮產至本次入院1～7年，平均（3.5±1.2）年；停經時間35～62 d，平均（48.9±5.2） d。B組年齡27～37歲，平均（31.1±3.2）歲；上次剖宮產至本次入院1～6年，平均（3.3±0.9）年；停經時間33～65 d，平均（48.2±5.0） d。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
由5名資深影像學醫生分析彩色多普勒超聲影像，按“多數原則”作出最終診斷，超聲儀型號為DC-6，由邁瑞公司生產。A組行經腹彩超，以3.5 MHz凸陣探頭檢測，要求患者充盈膀胱，取仰臥位，掃描子宮部位，觀察孕囊、子宮峽部、妊娠物性狀；B組行經陰道多普勒彩色超聲，以5.5～7.5 MHz陰道探頭檢測，要求患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套入安全套，推入陰道，探查妊娠囊、瘢痕等部位。影像學診斷標準參考Vial Y等[4]報道的標準。
1.3觀察指標
統計并對比兩組的診斷準確率及具體誤診類型，總結子宮瘢痕處早期妊娠的影像學特征。
1.4 統計學處理
采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組檢出效果的比較
A組準確診斷21例（70.0%），B組準確診斷28例（93.3%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
表1 兩組檢出效果的比較[n（%）]
2.2超聲影像特征及兩組各型子宮瘢痕處早期妊娠檢出率的比較
以超聲診斷陽性患者為研究對象，分析其影像特診，可將子宮瘢痕處早期妊娠分為孕囊型、不均質包塊型及混合型。孕囊型：二維超聲以切口瘢痕處可見無回聲區或孕囊為主要表現，該區域附著處呈“淚滴”樣變化，且孕囊周圍血流信號強；不均質包塊型：二維超聲以子宮前端下段呈混合回聲團塊為主要表現，回聲邊界模糊，凸向膀胱，包塊內部及周邊血流信號強，呈明顯“火海征”；混合型：同時具備上述兩型特點。兩種檢測方案對各型子宮瘢痕處早期妊娠檢出率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。
表2 兩組各型子宮瘢痕處早期妊娠檢出率的比較[n（%）]
3 討論
子宮瘢痕處肌纖維強度差，受精卵若于此處著床，可能導致滋養層細胞侵入子宮肌層，進而導致子宮壁顯著變薄。臨床多項研究均顯示其為自發性子宮破裂的主要危險因素之一，威脅極大[5-7]。臨床多強調盡早治療，但其診斷金標準為手術病理檢測，屬侵入性操作，受患者身理心理條件的影響，存在一定的局限性。
基于此，既往多推薦行腹部彩超診斷，研究顯示其可有效顯示瘢痕妊娠范圍、子宮肌層厚度等重要信息，且可有效區分子宮切口炎癥、子宮腺肌病，反映孕囊及團塊處血流[8]。本研究顯示其具備一定的診斷價值，但相較于B組診斷結果，其靈敏性、特異性均較差，存在較高的誤診率，因此欲更好地保證患者生命安全，還需探尋更為有效的診斷方案。
經陰道彩色多普勒超聲的出現，有效解決了該問題。該檢測方案利用陰道探頭，可直觀、清晰地顯示出子宮內部情況[9-10]，能夠直接反映病灶周邊子宮肌壁厚度，且可方便測量病灶與子宮漿膜層間距，分析其與宮頸、宮腔等組織位置關系。本研究中，B組僅出現2例誤診，診斷效果與周鳳英[9]開展的研究結果類似。
陰道彩色多普勒超聲的優勢在于檢測結果不受腹壁、腸氣等影響，且分辨率高，顯像清晰。早在1997年， Godin等通過臨床探究，總結出其診斷標準為：宮腔及子宮頸管內均無妊娠依據，子宮峽部前壁見孕囊生長發育，孕囊和膀胱之間的子宮肌層組織有凹陷，后又經過Ash等的完善，診斷標準已較為全面。綜合本研究超聲圖像，子宮瘢痕處早期妊娠患者的圖像特點應概括為：①內膜線增厚；②宮腔積血積液；③宮腔及宮頸管內無妊娠囊；④妊娠囊位于剖宮產切口處；⑤子宮前壁下段肌層變薄；⑥血流顯像提示妊娠囊及包塊周圍血流豐富，阻力指數低。
本研究顯示，根據超聲圖像特點，可進一步將子宮瘢痕處早期妊娠分為三型：孕囊型、不均質包塊型、混合型，鑒于國內尚未統一分析標準[11-13]，而該劃分方案下三型均具備顯著性特點，因此建議以此結論作為基礎研究分型。
子宮瘢痕妊娠的超聲影像學特征雖然較為明顯，但仍需與早孕流產、宮頸妊娠等疾病區分鑒別。早孕流產的顯著特點包括：孕囊可位于宮腔（下段）或宮頸（峽部）；孕囊形態異常，多皺縮或變形，且無胎心搏動；孕囊周邊血流信號不豐富等。宮頸妊娠的顯著特點為孕囊與膀胱壁間肌性組織完整。其他如子宮肌壁間妊娠、滋養細胞腫瘤亦可見顯著特征，檢測醫師需深入強化自身專業技能，以合理區分鑒別。
綜上所述，陰道彩色多普勒超聲對子宮瘢痕處早期妊娠的診斷具有一定價值，值得臨床推廣應用。