阿司匹林用于心血管風險較低人群的一級預防無獲益

　　阿司匹林在心血管疾病（CVD）防治中一直發揮著重要作用，是CVD二級預防的基石。但是，阿司匹林在心血管事件一級預防中的作用仍存在爭議。ESC 2018剛剛揭曉的ARRIVE研究結果顯示，小劑量阿司匹林（100 mg/d）對心血管風險較低的人群無獲益。

　　研究方法

　　ARRIVE研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心研究。受試者納入標準為男性≥55歲和女性≥60歲，并伴有中度心血管風險。胃腸道出血或其他出血風險高危和糖尿病患者被排除在外。研究旨在評估阿司匹林在中度心血管風險患者中的有效性和安全性。

　　研究人員將受試者按1：1隨機分為兩組，分別接受每日一次的腸溶阿司匹林（100 mg）或安慰劑治療。主要療效終點為心血管死亡、心肌梗死、不穩定型心絞痛、卒中或短暫性腦缺血發作的復合終點。安全性終點是出血事件和其他不良事件的發生率，并在意向治療（ITT）的人群中進行了分析。

　　研究結果

　　在2007年7月5日至2016年11月15日期間，共有12546名患者入選，在501個研究地點隨機接受阿司匹林（n=6270）或安慰劑（n=6276）治療。中位隨訪時間60個月。

　　意向治療分析顯示，阿司匹林組和安慰劑組主要終點事件發生率分別為4.29%和4.48%（HR 0.96；95% CI 0.81-1.13；p=0.6038）；胃腸道出血事件發生率分別為0.97%和0.46%（HR 2.11；95%CI 1.36-3.28；p=0.0007），多為輕微出血。兩組的嚴重不良事件發生率相似（20.19% vs. 20.89%），任何不良事件發生率也相似（82.01% vs. 81.72%）。治療相關不良事件發生率較低（16.75% vs. 13.54%，P<0.0001）。兩組的死亡率分別為2.55%和2.57%。

圖1 主要療效終點

表1 胃腸道出血發生率

　　研究結論

　　研究結果表明，對于心血管危險水平較低的人群，應用阿司匹林進行心血管事件一級預防不能獲益。安全性結果表明，胃腸道出血事件風險，但大多為輕微出血。

　　研究人員認為，使用阿司匹林仍需要臨床醫生和患者深思熟慮，因為需要權衡心血管和癌癥獲益，以及出血風險、患者偏好、費用和其他因素。

　　評論

　　河北省人民醫院郭藝芳教授對此評論道，心血管事件危險分層是應用阿司匹林進行一級預防的基礎。從本研究所納入受試者的條件來看，其整體心血管風險水平處于較低水平。在本研究過程中，心血管事件實際發生率更是低于預期。對于心血管風險較低并且各種危險因素受到嚴格管理的人群中，阿司匹林預防心血管事件的作用當然很難發揮出來。因此，基于ARRIVE研究結果，顯然不能全盤否認阿司匹林在一級預防中的地位。

　　對比我國專家共識推薦應用阿司匹林的標準與ARRIVE研究中受試者的納入標準可以發現，我國對于阿司匹林應用的指征掌握更為嚴格，亦即符合我國所推薦條件的患者比ARRIVE研究受試者具有更高的心血管危險水平。因此，在獲取更多研究證據前，應繼續遵循我國指南文件的建議，在心血管危險水平增高（10年ASCVD風險≥10%）的患者積極應用阿司匹林。