阿哌沙班+P2Y12抑制劑實現療效和安全性的雙贏

　　對于房顫合并急性冠脈綜合征（ACS）或者接受了經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者，其抗栓治療存在挑戰，三聯還是雙聯治療一直存在爭議。美國當地時間3月17日上午，杜克大學醫學院的Renato D. Lopes博士在2019 ACC年會上公布了備受關注的AUGUSTUS試驗結果。研究顯示，對于近期發生ACS或接受PCI的房顫患者，阿哌沙班+P2Y12抑制劑的雙聯抗栓治療方案與華法林+雙聯抗血小板的三聯治療方案相比，出血風險顯著降低，缺血事件發生率無顯著差異。

　　該試驗再次證明，新型口服抗凝藥（NOAC）+P2Y12抑制劑的聯合方案可以顯著降低出血風險而且不增加血栓事件。該研究結果同期發表于《新英格蘭醫學雜志》。

　　研究設計

　　AUGUSTUS試驗是一項國際、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，采用2 x 2因子設計，評估了雙聯抗栓治療（不用阿司匹林）對出血風險高且同時存在心梗、卒中和血栓風險人群的有效性和安全性。

　　該試驗在33個國家納入了4,614名患者，包括美國、加拿大、墨西哥、英國以及其他歐洲、亞洲和南美洲國家。患者的中位年齡為70歲，男性占71％。患者均有房顫，需要長期（超過6個月）接受抗凝治療，而且近期發生過ACS和/或置入支架，均存在抗血小板治療的適應證。超過92％的患者在基線時服用氯吡格雷，其他患者服用了普拉格雷或者替格瑞洛。

　　在ACS發病或者置入支架后14天內，患者接受兩次隨機分配：首先，隨機分配到阿哌沙班組或者華法林組；然后，隨機分配到阿司匹林組或者安慰劑組（雙盲）。所有患者均治療6個月。選擇這一隨訪時間是因為大多數出血事件、心梗、卒中和血栓形成都發生在ACS發病或置入支架后前6個月。

圖1 研究設計

　　主要終點為ISTH定義的大出血或者臨床相關的非大出血事件。次要終點包括：死亡或住院的復合終點；死亡或缺血事件（卒中、心梗、支架內血栓形成或緊急血運重建）的復合終點。

圖2 主要終點

　　研究結果

　　主要安全性終點結果顯示，與服用華法林的患者相比，阿哌沙班治療患者的風險降低了31％（10.5% vs 14.7%；HR, 0.69； 95%CI, 0.58 to 0.81； P<0.001 非劣效性和優效性）；與服用阿司匹林的患者相比，安慰劑組風險降低了47％（16.1% vs 9.0%；HR, 1.89； 95% CI, 1.59 to 2.24； P<0.001）。

圖3 主要終點

　　氯吡格雷+華法林+阿司匹林治療組患者出血事件發生率最高（18.5％），氯吡格雷+阿哌沙班+安慰劑治療組發生率最低（7.3％）。

圖4 主要終點在四組患者中的比較

　　阿哌沙班組的死亡或住院比例低于華法林組（23.5% vs. 27.4%； HR, 0.83； 95% CI, 0.74 to 0.93； P=0.002）；阿司匹林組的死亡或住院比例與安慰劑組相似。

圖5 死亡/住院復合終點的比較

　　氯吡格雷+華法林+阿司匹林治療組患者的死亡或住院比例最高（27.5％），氯吡格雷+阿哌沙班+安慰劑治療組比例最低（22.0％）。

圖6 死亡/住院復合終點在四組患者中的比較

　　阿哌沙班組與華法林組的缺血事件發生率相似；與華法林相比，阿哌沙班治療患者的卒中風險降低了50％。阿司匹林組的缺血事件發生率與安慰劑組相似。

表1 缺血終點的比較