踝關節骨折對于骨科臨床醫生已不再陌生，在骨創中約占11%，在球類運動員中損傷更高，但該類骨折合并的損傷，尤其三角韌帶斷裂很容易被接診醫生忽略，導致手術失敗。筆者查閱大量中外文獻，發現對踝關節的解剖研究及成功治療案例較多，然而對失敗病例的報道及原因分析卻不多，本文回顧本科最近收治的1例經過2次手術仍存在下脛腓分離、三角韌帶斷裂的病例并做原因分析。
臨床資料
男性患者，22歲，主訴：外傷致右踝僵硬伴疼痛約1年。2014年、2015年歷經2次手術，踝關節仍僵硬疼痛；2015年12月來本院就診，查體：右下肢跛行，右足無內收、外展、內旋及外旋，跖屈及背屈較對側明顯受限。入院X片及入院診斷：下脛腓關節分離伴螺釘斷裂、陳舊性距骨脫位、陳舊性三角韌帶斷裂。手術方法及術中所見：下脛腓螺釘斷裂，關節間隙增寬，取出斷釘。三角韌帶明顯攣縮，并嵌頓于距骨與內踝之間，復位距骨及下脛腓關節；在下脛腓關節上約3CM區，腓骨鉤固定下脛腓關節后修復三角韌帶。隨診7個月結果滿意。見圖1。
討論
明確診斷 最初X片：①腓骨遠端骨折線經下脛腓聯合韌帶；②距骨脫位；③下脛腓關節分離。本例屬于Lauge-Hansen旋后外翻型，伴有三角韌帶斷裂，距骨脫位。下脛腓關節距離>4.5mm時應考慮下脛腓關節分離。本例全面診斷：腓骨遠端骨折、下脛腓聯合韌帶損傷、下脛腓關節分離、三角韌帶斷裂，距骨脫位。見圖2。
三角韌帶的重要性 復合傷中，修復三角韌帶，踝關節穩定率達57%；只處理骨折踝關節穩定率為31%。實驗發現，三角韌帶修復情況接近正常距骨則不會向外側移位，但修復不滿意距骨則有26%的概率向外側或前方移位。在成功修復三角韌帶的情況下，有73%的患者未修復外側復合韌帶，仍可以保持踝關節的穩定。
分析及思考 最大教訓就是對三角韌帶的診斷及認識不到位。2次手術均未解決三角韌帶斷裂及嵌頓，導致距骨繼續脫位、下脛腓關節分離，術后踝關節不穩、功能喪失、螺釘斷裂，給日后手術及功能恢復造成困難。對踝關節骨折，術中X片應注意：是否恢復踝穴的正常解剖關系，應對比評價；關節面是否和小腿縱軸線垂直；關節面輪廓是否滿意。明確骨折分型，術中對下脛腓關節和內側三角韌帶檢查可減少手術失敗。