2.討論
2.1顳下頜關節脫位的原因
發生顳下頜關節脫位的原因有很多，女性常常是因為打哈欠造成，而男性的原因是多樣的。除創傷之外，還包括其他因素：在癲癇發作時用勺子或類似工具進食；服用安定類藥物如酰胺咪嗪也會造成關節肌群的異常，并引起關節前脫位。
2.2顳下頜關節脫位的治療方法
顳下頜關節脫位后應立即進行手法復位。如果復位延遲，咬肌和翼內肌的痙攣會導致復位更加困難。傳統復位方法還包括上下頜牙弓夾板的彈性牽引，從前向后牽引可以幫助下頜骨/髁突向后退回關節窩內。對于習慣性顳下頜關節脫位患者，文獻報道注射A型肉毒桿菌毒素至翼外肌有較好的效果。在傳統方法無法成功復位的情況下，考慮進行外科手術治療。手術原則是將髁突復位回關節窩，并進行下頜制動。其次是后退下頜骨，并進行咬合重建，最后采取適當的措施防止復發。
當關節區已經有纖維組織增生、骨性粘連，則提倡喙突切除甚至髁突切除術，有時切除半月板來改變關節盤的位置和形態防止再次脫位。當上述手術方式嘗試失敗時，則考慮關節置換術，尤其是針對具有關節退化性疾病的患者。
2.3本例CPMD的治療方法
本例報告中，患者已有6個月的顳下頜關節脫位病史，且于外院多次手法復位無效。CT示關節區已形成纖維性增生。術前予以全麻復位失敗，在符合手術適應證并考慮患者預后的條件下，給予外科手術復位。外科手術切除部分髁突并修整了髁突及關節結節，恢復咬合關系后復位關節，在術后行頜間彈性牽引4周。術后復查結果良好，髁突回復到關節窩內，且咬合逐漸恢復正常。本例報告中，患者的各個區各置2枚牽引釘，不但輔助術中的頜間結扎，術后以牽引釘為牽引裝置行頜間牽引，簡化操作步驟。
采用牽引釘有以下優點：①便于植入及取出；②由于植入在牙槽骨內，對牙體組織無影響；③對可活動的軟組織無刺激；④對美觀影響不大；⑤無牙患者，牽引釘可作為唯一的固定牽引裝置。除此之外，還可以使用鈦板、鈦錨、假體、螺絲等植入防止關節再次脫位。
2.4顳下頜關節盤移位的治療
一直以來，顳下頜關節盤移位的治療均具有爭議。有學者建議保守治療，也有人主張手術復位。關節盤移位后相關結構可進行活躍的組織改建，如雙板區可改建為類似關節盤替代其發揮作用，形成新的盤-髁復合體。不可復性關節盤移位的臨床自然轉歸雖然趨向于好轉，但影像學表示，隨著時間推移，移位程度、關節盤變性以及髁突的骨質退行性變化會繼續進展，關節盤移位超過3個月后保守治療復位效果不佳，容易造成假性關節盤的形成。研究結果證明，經手術對移位關節盤進行復位固定后，患者張口度和疼痛指數均有明顯改善。在發生了粘連、纖維化的關節盤長期移位病例中，可采用內窺鏡分離粘連組織，藥物灌洗，嚴重時進行關節附著松解術。
3.小結
顳下頜關節脫位容易復發，造成習慣性脫位，并引起生理及心理問題。目前，針對顳下頜關節脫位還沒有統一的診治指南。對于手法復位失敗的病例外科手術治療并結合術后頜間牽引療效確切。顳下頜關節脫位的支持治療起始于對患者的宣教，患者必須學會在日常生活中控制張口，在其口內采取一定的措施來限制下頜活動是必要的。Kai等報道了墊在輔助治療顳下頜關節脫位的有效性，墊在關節病的治療中有廣泛應用，具體機制不明。可能與改變咬合的垂直距離，降低肌肉活力，改變顳下頜關節的位置和承載力有關。本例患者術后行頜間牽引4周，10個月后復查，咬合已基本正常。