前言
血流感染是臨床上最嚴重的感染，致病微生物包括細菌、霉菌、病毒及寄生蟲等等，上述致病原一旦侵入人體并造成有意義的臨床血流感染，則對身體所有器官造成威脅，嚴重者導致病人休克，多重器官衰竭、彌漫性血管內凝血，死亡率可以高達40%以上[1]。所以，適時從血液中分離感染病原菌對診斷及預后皆很重要。
Weinstein等人調查許多血流感染危險因子，在研究500個菌血癥及霉菌血癥的病例，大致上死亡率為42%，半數的死者直接歸因于敗血癥[1]。Bryant亦強調血流培養陽性族群的高死亡率，他也根據研究文獻歸納出：在住院病人中，血液培養陽性的病人死亡率是培養陰性者的12倍[2]。因此，臨床微生物檢驗室絕對要?快提供正確的血液培養結果報告，以提供臨床醫師治療參考。
眾所皆知，血液培養采檢的時機、套數、部位的消毒，以及血瓶的消毒過程，都會影響分離結果的正確性；醫護及檢驗人員必須具備良好的采血技術和專業知識，避免檢體受到污染，以降低血液培養污染率。上述步驟若有不當，將會嚴重影響病情的診斷，并且使得總分離率偏高，但正確率偏低。此外，當這些污染菌被誤判為真正致病菌時，將造成抗生素的過度使用，此舉不但影響病人體內正常菌叢的平衡，并且引發抗藥性菌株的產生，檢驗室亦因此提高鑒定成本，同時使得病人的醫療費用增加。因此，醫院建立一套血液培養污染率的監控流程有其迫切和重要性。
血液培養污染概況
血液培養污染是很常見的，平均污染率為5-15%，甚至有研究指出超過40%之陽性血液培養是污染菌所致[3-4]。Bates等人估計，污染的血液培養結果，會導致病人增加20%檢驗費用和39%抗生素藥費支出，導因于不需要的長期抗生素靜脈注射治療及額外檢驗[5]。而Little等人的調查統計，赫然發現若與陰性血液培養相比，污染的血液培養更使得病人的平均住費用額外多支出四千多美元[6]。
血液培養污染源
血液培養的污染菌，主要是來自人體皮膚的常在菌(skin flora organisms)，例如：coagulase-negative staphylococci (簡稱CNS)、Coryne-bacterium spp.、Propionebacterium acnes、Bacillus spp.、Micrococcus spp.以及viridans streptococci，特別是醫護人員在采檢時，未能選用適當有效的皮膚消毒劑和徹底消毒抽血部位，更能引發上述皮膚常在菌出現于血液培養分離菌中。因此，靜脈抽血部位，應該先使用70%酒精(isopropyl或ethyl alcohol)消毒，然后再施于2%碘酊(tincture of iodine)消毒，留置30秒乾燥后即可?血。優碘(providoneiodine)之殺菌效果比碘酊差，主要是前者需要較長的接觸時間，才能達到完全消毒的效果。
King和Price的研究結果，發現若使用優碘，需要2分鐘才能有效殺死皮膚上的常在菌，而1%碘酊則僅須35秒[7]。另外兩篇針對上述兩種皮膚消毒劑進行研究，結果顯示使用優碘的血液培養污染率明顯高于碘酊[6,8]。
至于由靜脈抽血或血管內裝置(intravascular devices)所?取的血液培養，何者所造成的污染率較高？有兩篇研究報告，均顯示后者，即由血管內裝置所?到的血液培養，其污染率較高[9,10]，而Bryant和Strand的研究更加以證實由血管內的裝置所取的血液培養，其污染率顯著高于靜脈抽血[11]，前者的污染率可高達17.7%。Tonnesen等人和Felices等人的研究結果，雖然和Bryant及Strand的結果相同，惟其污染率相形之下低許多，分別只有4%和4.3%[12-13]。兩者污染率差異相當大，可能原因是使用不同的導管消毒劑，Tonnesen等人之研究是先使用優碘消毒導管和靜脈，接著再用70%酒精。而Bryant和Strand則先用2%碘酊消毒皮膚，至于消毒導管，則是用70%酒精或者是優碘。Souvenir等人利用統一的消毒方式，即先用70%酒精，再接著用10%優碘或0.2%過氧化氫，以比較靜脈抽血和血管內裝置取血之血液培養污染率，結果是前者低于后者(1.71% vs 2.02%)，惟兩者之污染率未具統計學上之顯著差異[14]。
Des Jardin等人針對血液科病人，進行一項較廣泛的調查，結果發現在551套的血液培養當中，自導管抽血者之陽性預測值較周邊靜脈抽血者為低(63% vs 73%)，但是比較兩者菌血癥的敏感性(sensitivity)，卻是自導管抽血者比靜脈抽血者來得高(89% vs 78%) [15]。其使用的消毒方法是與Bryant和Strand所使用的方法相同[11]。
有鑒于此，Weinstein建議，若第一套血液培養取自于血管內裝置，則第二套之血液培養應?自于周邊靜脈[9]，是否因此可以降低血液培養污染率，尚無定論，但可以肯定的一點則是，若有資深的醫護人員指導且使用統一的消毒方法，以徹底消毒血管內裝置的導管再行?血，則可以明顯降低污染率。
污染菌的辨識
Weinstein等人在分析1,585套的陽性血液培養后，發現一旦從血液培養分離出Corynebacterium spp.、Propionebacterium acnes或者是Bacillus spp.，通常不具臨床意義[3]，但是卻有38%之Viridans streptococci和12%之coagulase-negativestaphylococci，可以造成臨床上有意義的血流感染。
陽性血液培養的套數，是有助于辨別上述分離菌是否具臨床意義，Weinstein分別提出二篇調查報告，顯示兩套血液培養均分離出相同的病原菌時，有75%至100%之跟菌血癥有密切關系；倘若在所?集的二套血液培養當中，僅有一套分離出微生物，通常是污染菌，極少與菌血癥有關[3,16]。但是，如果病人只有?集一套血液培養，即使分離出上 述皮膚常在菌，亦無法直接判斷其為污染菌或是有意義的致病菌[17]。
臨床上，判定血液培養分離菌是否具臨床意義，經常都是非常主觀的，因為并沒有一套準則。雖然有些臨床證據可輔助，以判斷菌血癥是否與該分離菌有關，這些訊息資料包括病患白血球數目大于或等于20,000/uL，或者是小于4,000/uL，明顯的嗜中性白血球減少癥，低血壓，體溫小于36℃，或者是有顯著的高燒(大于40℃)[3]。但是，也有學者指出，若要判斷僅有一套且為陽性的血液培養是否具臨床意義的血流感染，最好是經由感染科醫師綜合病人之臨床資料加上血液培養結果，再行判定[18]。很不幸的，目前國內許多醫院，并未聘有感染科醫師，無法提供上述專業諮詢。因此，一旦臨床醫師僅送一套血液培養，卻又分離出皮膚常在菌，或者兩套血液培養當中，只有一套分離出皮膚常在菌時，此時是否須針對分離菌進行抗生素感受性試驗？立刻面臨嚴峻的考驗。甚至如何正確地統計出醫院內血液培養的污率？還真是大有問題，值得深思！
判定污染菌之準則
每個臨床微生物檢驗室，應該追蹤其血液培養污染率做為品質保證。一般能接受的血液培養污染率應不超過3%。很可惜的是，在1985年以前并沒有一套合理且可被大家接受的判定準則，所幸在此之后，Archer開始建議臨床微生物檢驗室一旦懷疑CNS為污染菌，則需立即向臨床醫師報告，除非醫師要求否則勿須針對CNS進行抗生素感受性試驗。他的建議是依據以下幾種狀況：第一、前一套血液培養為陽性，但接著第二套為陰性。第二、同時間抽的二套血液培養，其中一套為陽性，另一套則為陰性。第三、兩套陽性血液培養之問，穿插著至少一套以上的陰性血液培養。第四、兩套血液培養(共四瓶)，僅有一瓶血瓶分離出CNS者[18]。惟Mirrett等人則認為只有符合上述第四項者，才能逕自發出血液培養污染菌的確定報告[16]。
Trevino和Mahon則承認，若要檢驗人員去判定分離菌為污染菌，確實有其困難，因此，他們不建議檢驗室發出"確定為污染菌" 的報告[19]。畢竟檢驗人員缺乏感染癥的臨床判斷。這方面，一定要借助感染癥專科醫師之專業，并綜合病人的臨床資料后再行判定。他們亦提出忠告，不能光憑所送的血液培養套數和其生長情形，就直接判定其分離菌為致病菌或污染菌。對于這一點，Mirrett等人亦有同感[16]。Forbes等人提示我們，一旦分離出皮膚常在菌，要判定其是否具有臨床意義，則下列情況有助于判定其可能為污染菌：第一、如果在兩套或三套的血液培養當中，只有一套分離出CNS、P. acnes、Corynebacterium spp.、或是Bacillus spp.者。第二、在多套的血液培養當中，僅一套分離出細菌，而且超過一種以上之細菌者。第三、所分離的細菌與原發部位感染所分離之致病菌不同者[20]。
在美國，有愈來愈多的醫院檢驗室都認同美國病理學家學院的Q-tracks計畫，參與此計畫的醫院檢驗室均遵照其所訂定的一項準則，即如果在多套血液培養當中，僅有一套分離出CNS, Corynebacterium spp., P. acnes, Bacillus spp., Micrococcus spp., 或viridans(α-溶血)streptococci都應該考慮其為污染菌[21]。
在美國愛荷華納州大學附設醫院，最近研發一套判斷可能污染菌(probable contaminants)之依據準則，在這套準則之下，被判定為污染菌且不需進行抗生素感受性試驗的血液培養，每年至少可以為檢驗室節省超過美金二萬元之檢驗費用，而且無形中亦減少許多不必要的抗生素使用，真是一舉數得[22]。
愛荷華納大學附設醫院所研擬的一套監控血液培養污染菌的流程，如圖一所示。其策略考量是視每一套血液培養為單一實體，包含分別從靜脈或導管抽血后注入嗜氧瓶和厭氧瓶。如果第一套血液培養分離出致病菌，但隨后之48小時內所抽的血液培養(不論是一套或二套)結果均為陰性，則上述第一套所分離之致病菌則視為污染菌。若48小時內只抽一套或者48小時內再多抽一套且分離出相同的致病菌，則臨床醫師必須先參閱該病人之相關臨床資料后，再行判定之。參考之臨床資料包括病史、白血球數目、體溫、血液培養的陽性套數、其他部位檢體培養的結果、放射線診斷結果、組織病理切片、以及目前病人的臨床狀況等。
另外，一旦血液培養所分離的菌株，被確認為有意義的致病菌或是無法判別(indeterminate)，則檢驗室必須提供其抗生素感受性試驗結果報告。若兩套以上血液培養均分離出viridans streptococci，亦須視為有意義的致病菌，臨床醫師偶而也會要求檢驗室針對上述污染菌進行抗生素感受性試驗。其醫院在使用上述監控流程八個月后，就已經有9%之分離菌，因為其第二套血液培養卻是陰性結果，而被判定為污染菌。另一方面，因為有此監控流程之協助，使得醫院的小兒科醫師得以迅速地判定血液培養之CNS是否為有意義的致病菌[22]。
為了評估此監控流程，在該醫院使用后的八個月，對于判定血液培養所分離的病原菌的準確性，Richter等人實施一項回溯性調查研究，結果發現其?別血液培養污染菌的陽性預測值高達91.7%是可以被接受的[22]。作者同時亦陳述，由于實施此監控流程，使得臨床醫師有機會實際參與檢驗科的教學活動，甚至此流程成為教育住院醫師有關血液培養的最佳說明實例。同時，雖然有些醫院沒有感染科的協助，檢驗室仍然可以在20分鐘內利用此監控流程來判定分離菌是否具臨床意義。有一家醫院經過此監控流程之篩檢后，每?僅剩下四株有疑問的菌株，需要借助感染科醫師的專業判斷。最后，作者等人亦強調，檢驗室必須透過不同管道，隨時提醒臨床醫師同一個病人，至少須?集兩套以上之血液培養，不只是因為光憑一套血液培養的結果來判斷病人是否罹患敗血癥，確實很困難，而且，亦須面臨偵測血流感染的敏感性不足等問題。
結 論
每一家醫院的臨床微生物檢驗室，都應該盡快建立一套血液培養污染菌的判斷準則，并研擬監控流程以供例行使用。在判斷血液培養分離菌是否具臨床意義時，若無法明確予以鑒別，就一定要立即借助感染科醫師之專業知識，并適時提供必要的病人臨床相關資料，以利進行準確的判定。同時，此監控流程除了能協助鑒別血液培養污染菌外，尚可定期統計血液培養污染率，一旦超過3%，則須相關人員提出有效對策，甚至透過品管圈活動，盡快將污染率降至合理比率以下，甚至更低，以保證檢驗品質及提高醫療照護品質。