降脂治療靶點：LDLC是最好的嗎？

  六、臨床指導

    作為一個臨床醫生，重要的是要了解的各種指南和基于證據的內容。然而，指南可以輔助臨床，但不能取代臨床判斷和與患者的討論。以下是對如何使用當前指南診斷和治療血脂異常的建議步驟。

    步驟1：評估CV風險

    ACC/AHA指南提出了一個新的危險分層方案，采用“匯集隊列方程”評估10年風險。采用風險評分幫助確定他汀類藥物治療人群和他汀類藥物治療的強度（高強度，中等強度，中高強度）。NLA建議使用基于Framingham風險分層方案也可選擇使用匯集隊列方程。下表對兩種評分系統的不同方面進行了比較（表1）。

表1 Framingham危險評分功能和匯集隊列方程

    步驟2：建立治療目標

    表2概括了基于NLA建議的風險分層脂質目標，包括ApoB。對于低風險患者，LDL-C和non-HDL-C是合理的目標。高風險的患者（已知的心血管疾病，多種危險因素，糖尿病或HIV），可采用ApoB、LDL-P或同時采用兩種指標評估剩余風險。雖然指南沒有包含LDL-P的具體目標，NLA專家組建議基于Framingham后代隊列的LDL-C人口當量水平作為目標，相當于極高危和高危患者＜ 1100 nmol/L，中高危和中危患者＜1440 nmol/L。

    LDL-C應是首選，除非TG基線水平>500mg/dl，這時應首先降低TG以預防胰腺炎。一旦T***平＜500mg/dl，應重新評估LDL-C。目前不推薦單純降低HDL-C治療。

表2 血脂目標基于NLA推薦的風險等級

    步驟3：臨床干預

    建議所有患者進行治療性生活方式改變，包括飲食和運動，不管他們的風險水平。他汀類藥物是被最廣泛使用和研究的降脂藥物。除了降低LDL-C，他汀類藥物已被證明可減少動脈粥樣斑塊炎癥和降低炎癥標志物。他汀不耐受或那些需要額外降脂的患者可以使用非他汀類藥物（煙酸、膽汁酸螯合劑和小腸吸收抑制劑）。對于那些需要降低TG的患者，推薦使用魚油和貝特類藥物。

    步驟4：評估治療反應

    在以前的采訪中曾提到，Scott Grundy博士說，“在我看來，治療目標有很多臨床效用”，“現有的數據表明LDL越低越好。”臨床采用脂質目標來衡量治療反應。然而，建議不要持續監測治療反應。

    2013年ACC/AHA指南承認，LDL-C降低百分比可以被用來作為指示治療反應和堅持治療的指標。他們建議開始他汀類藥物治療后4-12周進行第二次脂質檢測。2011年歐洲指南包括一個專家共識推薦，在開始或增加劑量他汀類藥物的6-8周時評估患者對治療的反應，需要注意的是，評估對貝特類藥物和生活方式改變的反應需要間隔更長的時間。NLA建議一旦控制達標，應在4-12個月內對治療反應進行監，以確認持續達標和患者的依從性。

    七、總結合結論

    在血脂異常患者的管理中，使用風險預測評分和脂質目標來確定治療人群和治療方法是一個復雜的且不斷變化的科學。LDL-C與心血管疾病風險緊密相關，作為降脂治療靶點多年。最近的研究已經表明，其他檢測指標可更好地代表導致動脈粥樣硬化顆粒的總負擔和剩余風險，并可更好地預測CVD事件風險。在這個時候，繼續使用LDL-C，同時也使用包括反應導致動脈粥樣硬化顆粒負擔的其他指標如non-HDL-C和ApoB是合理的。