氣道管理是臨床麻醉的焦點問題，但是因氣管病變帶來的氣道狹窄往往具有隱匿性的特點，常在重度狹窄時才能出現明顯的臨床癥狀，在癥狀不典型時，往往難以預估，給麻醉誘導氣管插管帶來了難以預料的風險。本文介紹1例術前無明顯呼吸道癥狀、未診斷氣管狹窄全身麻醉誘導的處理和分析。
1.病例資料
患者，男，51歲，75 kg，172 cm，入院診斷為膽囊結石伴急性膽囊炎；予以抗炎、解痙、支持治療及術前準備，擬急診全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術。既往有肋骨骨折、聲帶息肉手術史。否認高血壓、糖尿病和心臟病史，無明顯呼吸困難病史。
術前訪視：神志清楚，發育正常；氣管居中，心肺聽診無特殊；心率78次/min，血壓146/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率18次/min；頭頸活動度正常，甲頜距離7.2 cm，張口度5 cm，下齒可前移過上齒（無缺齒），Mallampati分級為I級。吸空氣情況下SpO2在96%左右。實驗室檢查：白細胞28.7x109/L，白蛋白40.3 g/L，余正常。胸部X線攝片未見明顯異常（圖1A）。ASA分級I級，選擇氣管插管全憑靜脈麻醉。
圖1 患者胸部影像A：術前胸部x線攝片；
術前30 min肌內注射阿托品（生產批號：1603231，天津金耀藥業有限公司）0.5 mg，苯巴比妥鈉（生產批號：160708，上海新亞藥業有限公司）0.1 g。患者入室仰臥位，常規監測心率、血壓和SpO2，建立外周靜脈通道；序貫靜脈注射咪達唑侖（生產批號：20160105，江蘇恩華藥業股份有限公司）2 mg、芬太尼（生產批號：161009，宜昌人福藥業有限責任公司）0.2 mg、丙泊酚（生產批號：NJ059，阿斯利康公司，意大利）130 mg和琥珀膽堿（生產批號：AAl61002，上海旭東海普藥業有限公司）100 mg，快速誘導；待患者意識消失、下頜松弛后，置入視頻喉鏡暴露聲門清楚，試插7號和6號氣管導管均不能通過聲門下氣管，嘗試5號氣管導管亦失敗，緊急插入4號Supreme喉罩維持通氣，但氣道壓力在40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）左右，喉罩有漏氣，SpO2維持在95%左右，PETCO2維持在60—65 mmHg。與家屬溝通病情，暫停手術。
待患者清醒后嘗試拔除喉罩，患者即刻出現吸氣性呼吸困難，面罩加壓輔助通氣，再次給予丙泊酚鎮靜，插入喉罩控制呼吸。急請耳鼻咽喉科會診，后行氣管切開，發現氣管壁彌漫陛增厚、管腔縮窄，嘗試4.5 mm氣管導管置入，但患者呼吸道阻力較大，PETCO2仍在85 mmHg左右，決定在胸骨上行氣管切開，嘗試擴張氣管后經氣管切開處置入6號加強絲導管順利，通氣改善明顯，氣道壓力20 cmH2O，SpO2逐漸回升至100%，PETCO2逐漸下降并維持在40—45 mmHg。取氣管內新生物標本送檢。術后患者帶氣管導管入術后重癥監護室繼續治療。術后病理報告提示：氣管淀粉樣變性。術后CT復查提示：聲門狹窄，聲門下至隆突上氣管狹窄長約8 cm，最狹窄段氣管內徑4 mm（圖1B）。監護室治療平穩后患者出院隨訪觀察。
圖1B 為術后胸部CT片。注：a：氣管導管；b：導管氣囊
2.討論
淀粉樣變性類疾病少見，發病率約十萬分之一，可累及人體脾、肝和。腎，而呼吸系統淀粉樣變性極罕見且病因未明。原發性淀粉樣變性為蛋白輕鏈和重鏈淀粉樣變性的蛋白在組織中沉積；繼發性淀粉樣變性與結核、類風濕等自身免疫性疾病有關。考慮該患者無繼發因素，術后剛果紅病理染色后偏光顯微鏡下呈雙折光性，診斷原發性氣管淀粉樣變性。氣管支氣管型在呼吸系統淀粉樣變性中較常見，但無特異性臨床表現和癥狀，而當氣道出現明顯狹窄時可以有胸悶、氣促、咯血和發紺等癥狀。
對于聲門和氣管狹窄患者，麻醉誘導氣管插管和維持滿意通氣量是麻醉管理的難點。術前對病變部位、狹窄程度特點和肺功能的評估非常重要，通過頸胸部CT掃描或纖維支氣管鏡來評估病變位置、大小、活動度和狹窄長度等，亦可預估導管的型號來指導氣管插管。
結合本例患者，首先，頸部正位X線攝片很關鍵，能發現胸部X線攝片發現不了的喉和氣管的異常。其次，在氣管插管困難時，應及時改變氣道的建立方式，改喉上型呼吸支持，避免反復插管帶來氣管損傷，進一步加重通氣困難。該患者反復插管損傷導致了有效通氣內徑縮小，氣道阻力增加，在插入喉罩后出現了低氧和二氧化碳蓄積。第三，置入喉罩后應行纖維支氣管鏡進氣道檢查，以指導后續治療，同時可取材送檢，有條件時可行急診氣管支架置入，從而避免后續的氣管切開機械通氣治療等。
同時，需要注意的是無創處理緊急氣道的管芯類和有創處理的環甲膜切開置管對于此類患者可能不適用，在低位行氣管切開是較為理想的選擇，以避免切開病變部位后仍無法有效通氣。另外，在無法插入喉罩通氣時，環甲膜穿刺高頻噴射通氣為此類患者呼吸支持的緊急方案。分析本例患者：首先，術前如能采集到有提示意義的病史，或者進行肺功能等檢查就能及時發現潛在的風險，給麻醉誘導提供參考。其次，針對本例患者的處理，及時通過喉罩通氣和建立有創氣道是可行的，避免了因既不能插管也不能通氣帶來的缺氧風險。另外，對于不明原因未預料的下氣道病變引起的狹窄，及時暫停手術待明確病因后再擇期處理亦是可選的方案。
總之，對于已知氣管支氣管淀粉樣變性導致的氣道狹窄患者，術前評估非常重要，有助于進行麻醉準備。對于未預料的患者，麻醉誘導后應盡可能避免反復試插，應想到患者可能存在氣道狹窄，此時應先選擇喉罩通氣，再行纖維支氣管鏡檢查氣道狹窄及氣道病變情況，以指導治療，可行急診氣管支架置入以解除氣道狹窄，確保患者生命安全。