噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)是一組由活化的淋巴細胞和組織細胞增生引起的多器官嚴重病理性炎性反應的臨床綜合征，伴遺傳性或獲得性免疫功能異常。主要特征為持續性發熱、肝脾大、全血細胞減少和組織細胞發生噬血現象。感染是引起HLH的常見觸發因素之一，其中EB病毒(EBV)感染最為常見。EBV在正常人群中感染非常普遍，約90％以上的成人血清EBV抗體陽性。兒童EBV感染臨床表現 多種多樣，甚至可進展為HLH。由EBV誘發的HLH統稱為EBV—HLH，部分患者可為原發HLH，由EBV誘發，多數患者發病機制不明，目前尚無針對EBV．HLH的特效治療方法。本研究報道3例兒童EBV—HLH，在治療過程中病情暴發、難以控制，并結合文獻資料對本病的發病機制、臨床特點、診斷及治療進行探討，希望為此類患兒的診斷與治療提供參考。
1.資料與方法
1.1 臨床資料
3例患兒臨床資料類似。例l為女童，另2例為男童。年齡分別為2歲19 d、1歲3個月和1歲6個月。臨床均以發熱、肝脾大為主要表現，分別以“發熱17 d、14 d和12 d”為主訴人院。入院查體：神志清，精神反應均較差，中度貧血貌，雙側頸部均可觸及數枚小淋巴結，直徑1．0—1．3 cm，質軟，活動好，3例患兒肝肋下分別為2．0 cm、5．0 cm和5．0 cm，脾肋下分別為1．5 cm、2．5 cm和3．5 cm，質中，余查體未見異常。
輔助檢查：(1)血常規：全血細胞減低(表1)；(2)血清鐵蛋白(sF)升高(表1)；(3)凝血五項：纖維蛋白原(FIB)降低(表1)，余正常；(4)血生化：三酰甘油(TG)升高，分別為3．77 mmol／L、4．35 mmol／L和3．6lmmol/L，氨酸">丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高，分別為892．1
U／L、848．8 U／L、275．7 U／L，心肌酶、腎功能、電解質均正常；(5)骨髓細胞學：3例均可見少許吞噬細胞及異型淋巴細胞；(6)自然殺傷(NK)細胞活性均正常，分別為15．38％、16．36％、15．72％(正常參考值15．1l％一26．91％)；(7)可溶性白細胞介素-2受體(sCD笛)明顯升高(表1)；(8)病原學檢查：EBV—DNA結果見表1，余病原學檢查均陰性(巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒、腺病毒、艾滋病毒、弓形體一IgM、細菌、真菌、支原體、結核桿菌、布氏桿菌、杜氏利什曼原蟲)；(9)細胞因子：干擾素r (IFN—Y)和白細胞介素10(IL一10)結果見表1，IL-6分別為33．42 ng／L、32．63
ng／L、67．88 ng／L(正常參考值0～2．05 ng／L)，余正常；(10)自身抗體、腫瘤標記物(癌胚抗原、甲胎蛋白、神經元特異性烯醇化酶)、白血病及淋巴瘤相關融合基因均陰性；(11)HLH相關基因(PRFl、UNCl3D、sTXl l、sTXBP2、RAB27A、LYST、AP381、SH2D1A、BIRC4、ITK、CD27及MAGTl)均陰性；(12)骨髓活檢(髂骨)：例1和例2符合EBV感染相關骨髓改變，例3符合EBV—HLH骨髓改變。
1.2 診斷
3例患兒均符合EBV—HLH診斷標準，包括HLH和EBV感染2個方面。
1.3 治療
3例患兒一線均應用HLH-94方案化療，化療過程中間斷給予輸注成分血、重組人粒細胞刺激因子、丙種球蛋白等支持對癥治療和抗感染治療。
2.結果
例1化療2周仍反復發熱，HLH指標無好轉，EBVDNA、細胞因子下降不明顯，改予DEP方案化療(潑尼松龍15 mg／kg+依托泊苷100 mg／m2+脂質體多柔比星25 mg／m2)，2 d后患兒體溫降至正常，HLH指標略有好轉，細胞因子降低，但EBV-DNA呈升高趨勢。DEP方案第15天(潑尼松龍減量至0．5 mg/kg)患兒再次出現發熱，全血細胞減少，TG升高，鐵蛋白明顯升高。于DEP方案第16天將潑尼松龍加量至20 mg／kg，患兒體溫仍無好轉，全血細胞、FIB進行性下降，TG、SF進行性升高，細胞因子暴發性升高，考慮HLH病情暴發。立即予血漿置換降低細胞因子水平，但病情仍進行性加重，血漿置換第2天合并多臟器衰竭(心、肺、肝)、消化道出血、失血性休克，放棄治療，出院后死亡(表1)。
例2予化療后體溫降至正常，HLH指標明顯好轉但未達到完全緩解，血漿EBV．DNA于化療4周時轉陰，細胞因子亦明顯下降。化療8周評估sF仍高于正常，EBV．DNA、細胞因子升高，故予維持治療。化療第13周前，患兒再次出現發熱，全血細胞減少，FIB減低，SF、
TG、EBV．DNA、細胞因子明顯升高。給予第13周依托泊苷化療，并予潑尼松龍10 mg／kg抑制炎性因子風暴，患兒體溫無好轉，立即予DEP方案化療及血漿置換，病情仍無法控制，DEP方案以及血漿置換第2天合并多臟器衰竭(肝、腎)、消化道出血，放棄治療，出院后死亡(表1)。
例3予化療后體溫降至正常，化療2周評估HLH指標好轉，EBV—DNA及細胞因子明顯下降。化療第17天(激素減量后3 d)患兒再次出現發熱，全血細胞減少，TG、SF、EBV—DNA升高，細胞因子明顯升高。改予DEP方案化療，1 d后患兒體溫降至正常，HLH指標好轉，細
胞因子下降，但EBV．DNA呈升高趨勢。DEP方案第19天(潑尼松龍減量至0．5 mg／kg)患兒再次出現發熱，全血細胞、FIB明顯減少，TG、SF、細胞因子明顯升高。家長不同意血漿置換，將潑尼松龍加量至20 mg／kg后病情仍無好轉，DEP方案第24天合并多臟器衰竭(心、肺、肝、腎)、消化道出血，放棄治療后死亡(表1)。
表1難治性EB病毒相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥患兒3例實驗室指標
注：ANC：中性粒細胞絕對值；Hb：／l缸gI蛋白；PLT：血小板；FIB：纖維蛋白原；sCD25：可溶性白細胞介素．2受體；sF：血清鐵蛋白；IFN一．y：干擾素1(正常參考值
0-2．1 ng／L)；IL-10：白細胞介素lO(正常參考值1．20～4．55 ng／L)
3.討論
根據病因HLH分為原發性和繼發性2大類。原發性HLH是一種由已知基因缺陷引起的HLH，包括家族性HLH(伴有明顯家族遺傳傾向)以及原發性免疫缺陷病相關性HLH。繼發性HLH可繼發于感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、藥物等。EBV—HLH由EBV感染誘發，在臨床上最為常見，尤其多見于亞洲兒童，可以為繼發性，同時EBV感染也往往是具有基因突變的家族性HLH患者的常見誘發因素之一。
EBV在健康人群中感染非常普遍，絕大多數EBV 感染者呈良性自限性過程，在兒童約有50％的EBV感染表現為傳染性單核細胞增多癥。但是為什么會有一小部分患兒發EBV．HLH?目前具體的發病機制尚不清楚。一方面由于存在原發性HLH基因突變，導致CD8+T／NK細胞不能清除被病毒感染的B淋巴細胞，抗原持續存在，從而引起淋巴細胞和組織細胞大量增殖，分泌大量細胞因子，導致發病。另一方面EBV感染T淋巴細胞后可表達潛伏膜蛋白1(LMP一1)，通過腫瘤壞死因子(TNF)相關因子及核因子-KB途徑引起細胞因子風暴，從而引起廣泛組織器官損傷。另外還可通過上調活化轉錄因子5水平抑制信號淋巴細胞活化分子相關蛋白(SAP)的表達，故LMP一1和SAP可能是EBV—HLH發病機制中的關鍵因子。但北京兒童醫院血液腫瘤中心臨床診治過程中大部分患兒上述基因篩查陰性，本研究中3例患兒亦未檢測到上述基因異常，提示EBV-HLH可能存在其他潛在發病機制。
由于EBV—HLH發病機制不明，患兒異質性大，包括原發性和繼發性HLH，故EBV-HLH病情輕重不一、差別較大。患兒臨床表現均有發熱，還可表現為肝脾大、呼吸系統癥狀、淺表淋巴結大、黃疸、皮疹、漿膜腔積液、中樞神經系統癥狀、腎功能損害等。Imashuku曾將
EBV-HLH的臨床嚴重程度分為輕、中、重3度，重癥病例表現為進行性凝血功能障礙、毛細血管滲漏綜合征、肝腎衰竭和中樞神經系統癥狀，病死率高。本研究所總結的3例患兒病初均存在反復發熱、肝脾淋巴結大， HLH暴發后并嚴重凝血功能障礙及多臟器衰竭導致死
亡。目前未見報道EBV-HLH的臨床表現與其他類型HLH有所不同，因此，診斷時需要注意EBV感染既可以作為繼發性HLH的病因，也可以作為原發性HLH發病的觸發機制。
既往有研究報道，INF一^y和IL-10因子水平與HLH病情呈正相關，隨HLH病情加重而升高、緩解而降低。而本研究亦觀察到3例患者治療過程中隨病情好轉上述細胞因子降低，病情暴發IFN一1和IL—10亦呈暴發性升高，提示IFN-y和IL-10是監測HLH活動的敏感指標。從患兒資料表中可以看出sCD25和SF與病情雖然也有對應關系，但敏感性不如IFN—Y和IL-10。除細胞因子水平外，EBV-DNA滴度變化亦與患兒的病情呈相關性。例1、例2患兒EBV—DNA在HLH暴發時甚至明顯高于治療初始時，例3在HLH暴發前5 d，體溫、HLH指標以及細胞因子相對平穩的情況下，已經出現EBV—DNA明顯升高，提示在化療過程中EBV—DNA一旦
迅速升高或居高不下，患兒的病情可能會很快出現惡化。因此，EBV—HLH患者應密切監測細胞因子和血漿EBV—DNA水平，以便早期發現病情變化，及早調整治療方案。
隨著國際組織細胞協會HLH-94以及HLH-2004治療方案的應用及大量醫學工作者的積極研究，EBV—HLH的生存率有了很大提高。有研究表明早期使用依托泊苷可減少EBV-HLH急性期的病死率。亦有研究報道在正規化療方案的基礎上加用利妥昔單抗(抗人CD20抗體)能減少EBV—HLH患者的EBV負荷，減輕炎性反應及癥狀，從而改善預后。本研究中3例患兒一經
確診立即按HLH-94方案加用激素和依托泊苷治療，但化療早期病情控制均不滿意，均為難治性EBV-HLH。3例患兒病情暴發時均有血漿EBV—DNA拷貝數的明顯升高，如果及時加用利妥昔單抗減低EBV負荷可能對控制病情有幫助。
關于難治陛EBV—HLH患者的二線或補救治療目前是一個全世界范圍的難題，Wang等對多中心來源的63例難治復發性成人HLH患者應用DEP方案化療，其中包括22例EBV-HLH，27％的患者達到了完全緩解，49．2％的患者部分有效。此項研究顯示了DEP方案治療難治性EBV—HLH的良好前景，但本研究中3例患兒在HLH-94方案難以控制病情時均改用DEP方案化療，例l、例3曾有一過性病情好轉，但均不能達到完全緩解并難以避免HLH暴發，例2病情疾速進展未控制，故DEP方案在兒童難治性EBV—HLH的治療應用中仍有待觀察以及調整。北京兒童醫院血液腫瘤中心同期收治的其他難治性EBV—HLH患兒中亦有臨床表現相似者，應用DEP方案后HLH控制良好，故此3例患者療效差可能還存在其他原因，如未被發現的遺傳背景等，進一步的研究將對此3例患者的家系進行全外顯子測序，尋找潛在的致病機制。
目前造血干細胞移植是唯一能治愈原發性HLH的方法，而對于復發或難治性EBV—HLH，早期采用化療治療，必要時可進行血漿置換控制高細胞因子血癥，病情穩定后及時進行造血干細胞移植也有助于改善患者預后。但患兒一旦在治療過程中，尤其是治療早期出現HLH暴發后病情疾速進展，目前尚無特別有效的化療方案，血漿置換仍難以控制病情，例1和例2僅2 d，例3患兒僅5 d即合并嚴重凝血功能障礙及多臟器衰竭導致死亡。那么是否有其他治療方法可以暫時控制細胞因子風暴，為造血干細胞移植爭取時間，提高患兒的生存率，是今后重點研究的方向之一。
有文獻報道，在診斷時存在高膽紅素血癥(>18mg／L)和高鐵蛋白血癥(>20 300ug/L)、EBV載量高于109拷貝/mL、外周血白細胞計數<3 x 109／L和脾大>4 cm的EBV-HLH患兒預后明顯較差。本研究中3例均為小幼兒，治療過程中無明確感染誘因而反復發熱，發病初期EBV-DNA均>1×109拷貝／mL，且在化療過程中持續居高不下或下降后很快又升高，白細胞明顯減少，后期持續中性粒細胞缺乏，IFN一1和IL-10水平在治療過程中不能很快降至正常，病情活動時又呈暴發性升高，提示這些因素均可能為EBV-HLH的高危及預后不良的因素，進一步尚需大宗病例總結分析。
綜上所述，EBV—HLH屬于嚴重的EBV感染相關疾病，對于小幼兒，在治療過程中無感染誘因而反復發熱，血漿EBV．DNA持續居高不下或下降后又迅速升高，持續中性粒細胞缺乏，IFN一y和IL-10水平在治療過程中不能很快降至正常，此類患兒在治療過程中病情容易暴發，進展急劇，病死率高。多數EBV—HLH的發病機制仍不十分清楚，可能存在特殊的遺傳背景需要進一步明確。對于此類患兒目前尚無較好的治療方法，如何早識別此類患兒，盡早進行造血干細胞移植是治療的關鍵。