霉菌性脊柱炎（aspergillus spondylodiscitis，AS）是一種臨床罕見的脊柱感染性疾病。AS多見于免疫缺陷的病人，通常繼發于肺部、胃腸道或腦部霉菌感染，經直接播散或血源性傳播而引起，罕見發生于免疫功能正常的人。由于該病發生率較低，對其臨床表現及影像特征認識不足，臨床工作中誤診率較高。本文通過對1例AS病人的臨床和影像表現、病理資料的回顧分析，并結合相關文獻來了解AS的影像特點，以利于鑒別診斷。
1.臨床資料
病人女，38歲，主訴背部疼痛6個月，加重伴雙下肢麻木3個月，逐漸出現自足至腹部麻木癥狀，活動后加重，休息后好轉，無夜間疼痛，無會陰部麻木，無大小便功能障礙，未行任何診治。近半月出現盜汗。自發病以來，精神食欲可，體質量減輕，大小便正常。專科檢查：胸4~胸7棘突及棘突旁壓痛，胸椎活動受限。關鍵感覺點輕觸覺：平劍突（胸7）以下感覺麻木。
實驗室檢查：白細胞：10.8×103[正常值（4~10）×103]，中性粒細胞占比：75.5%（正常值40%~75%），血小板計數：462（正常值125~350），血沉：43mm（正常值0~20mm），C-反應蛋白：54.4mg/L（正常值<10mg/L），空腹血糖：8.3mmol/L（正常值3.9~6.1mmol/L），糖化血紅蛋白：7.2%（正常值4.0%~6.3%），肝腎功能和腫瘤標志物均未見異常。
2.影像表現
胸椎CT顯示胸4~胸7椎體骨質密度不均勻性增高，其內可見斑點狀低密度影（圖1A），椎體形態尚可，椎間隙無狹窄，軟組織窗顯示病變椎體周圍可見軟組織密度影（圖1B）。MRI平掃顯示胸4~胸8椎體可見多發斑片狀異常信號影，T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號，抑脂序列呈高信號，相應水平椎管內硬膜外間隙可見軟組織信號影，包繞脊髓，致使其輕度受壓、向背側移位，相應水平椎管明顯狹窄，鄰近椎旁軟組織腫脹，縱徑約為100mm。增強檢查顯示病變椎體、椎管內硬膜外及椎旁軟組織腫塊呈明顯強化（圖2、3）。
圖1 胸椎CT平掃影像。A圖，多平面重組示胸4~胸7椎體密度增高（白箭），其內可見斑點狀低密度。B圖，軟組織窗示椎體周圍軟組織明顯增厚（白箭）。
圖2 全脊柱MRI影像。A圖，T1WI示胸4~胸8椎體多發低信號影，椎旁及椎管內病變呈條狀等信號影（白箭）。B圖，短時反轉恢復序列示胸4~胸8椎體多發高信號影，椎旁及椎管內病變呈高信號影（白箭）。C圖，T1WI增強示胸4~胸8椎體病變、椎旁以及椎管內病變明顯強化（白箭）。
圖3 脊柱橫斷面影像。T1WI增強示病變廣泛累及椎旁和椎管內硬膜外間隙，包繞脊髓（白箭）。
3.手術與病理
病人行胸椎經后路內固定術+經右側前方入路胸4~胸7椎體次全切椎管減壓術，術中顯示病變椎體骨質硬化明顯，椎體后側可見增生的瘢痕組織，切除脊髓前方瘢痕，顯露脊髓，硬膜波動正常。病理學檢查：HE染色可見肉芽腫樣結構及大量多核巨細胞（圖4A），PAS染色、六銨銀染色均可見霉菌團（圖4B、4C），抗酸染色陰性，病理診斷為霉菌感染。血清曲霉菌半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）陽性：1.29μg/L（>0.85μg/L為陽性；<0.65μg/L為陰性；0.65~0.85μg/L時建議連續檢測觀察）。
圖4 病理圖。A圖，鏡下可見腫物由大量多核巨細胞構成的肉芽腫樣結構構成（白箭）（HE，×400）。B圖，鏡下可見肉芽腫樣結構包繞的霉菌團（白箭）（PAS，×400）。C圖，鏡下可見霉菌團（白箭）（六銨銀，×400）。
4.討論
AS是臨床罕見的真菌感染性疾病，在健康人群中罕見，絕大多數病人為免疫力缺乏或患有慢性疾病（艾滋病、器官移植、接受化療或免疫抑制治療）。Nicolle等分析了44例發生于免疫功能正常的AS病人，平均年齡48.85歲，男性多于女性，84%病人存在一定的誘發因素，包括肺部曲霉菌病、結核">肺結核、椎間盤切除術、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和霉菌性心內膜炎等。本病例的實驗室檢查提示空腹血糖和糖化血紅蛋白均超過正常范圍，提示其存在糖尿病。
對于AS病灶，兒童通常由肺部病灶直接播散而來，成人多為肺部、胃腸道或腦部病灶經血源性傳播而來。AS臨床表現缺乏特異性，包括腰背痛、下肢無力和體質量減輕，如有硬膜外膿腫或肉芽腫形成，可出現脊髓神經受壓的癥狀，甚至會出現截癱。本病例以腰背痛和雙下肢麻木為主要臨床表現，其臨床特點與文獻報道一致。病人的白細胞和C-反應蛋白可以在正常范圍內，對于AS的診斷價值不大。本病例的白細胞計數和C-反應蛋白均升高、血沉增加，提示感染性疾病的可能性大。
有研究表明血漿（1→3）-β-D-葡聚糖（BDG）和血清GM試驗對于霉菌性脊柱炎的診斷有意義。本病例在手術病理證實為霉菌感染后進行了GM試驗，結果為陽性。后經抗霉菌治療后GM試驗結果逐漸好轉，并于出院前轉變為陰性。但是AS的診斷仍依賴穿刺或者手術病理檢查。經過手術和/或抗真菌治療后，病人一般預后良好。
AS影像表現與病人的免疫狀態以及病程時期有關。CT檢查顯示，病變早期椎體表面骨質吸收。進行期椎體出現蜂窩狀或泡沫狀骨質破壞區伴有邊緣骨質硬化，隨著病情進展，低密度區更為明顯，椎間盤也可受累。病情好轉時椎體骨質硬化明顯，可致椎體增厚增寬，亦可見骨刺形成，有時可形成椎體壓縮變形及椎旁膿腫。
MRI檢查顯示病變早期局限于椎體終板，隨著病情進展，可累及整個椎體及其附件，形成椎旁及硬膜外肉芽腫或膿腫，T1WI上呈低信號，T2WI上呈等信號或稍高信號，抑脂序列呈高信號，增強檢查呈明顯強化。病程早期椎間盤不受累、椎間隙正常，晚期椎間盤可受累塌陷、椎間隙狹窄。Williams等研究認為T2WI上椎間盤信號不高、椎間隙存在是AS與化膿性脊柱炎的重要鑒別點。
需要與本病鑒別的脊柱病變主要包括：
①脊柱結核，以腰椎發病最多，胸腰段次之，可有低熱、食欲差和乏力等全身中毒癥狀，常有肺結核病史，CT表現為椎體斑片狀或蟲蝕樣骨質破壞，并可見死骨形成，骨質硬化不明顯，椎旁膿腫和腰大肌膿腫形成，椎間盤破壞致椎間隙變窄，椎體前部壓縮變扁，易造成脊柱畸形，較少累及附件，椎旁膿腫內可見條狀、片狀及砂粒樣鈣化。
②化膿性脊柱炎，起病急，出現劇烈的胸腰背部疼痛，伴有體溫升高，病程相對較短；急性期椎體發生溶骨性破壞，破壞區內可見死骨形成，椎旁軟組織腫脹、邊界模糊，呈實性強化（以肉芽組織增生為主），椎間盤破壞快而明顯，致使椎間隙變窄；慢性期，椎旁韌帶增厚骨化，形成骨橋，骨質增生明顯，累及的椎體數目一般較少，椎旁膿腫范圍小，常不超過2個椎體高度。
③布氏桿菌性脊柱炎，牧區常見，臨床表現為腰背部和腰骶部疼痛、活動受限，以多椎體、跳躍性發病為特征，影像表現為椎體鄰近面骨質破壞合并骨質增生、硬化，相鄰椎間隙變窄，未見椎旁及腰大肌膿腫。
④脊柱成骨性轉移瘤，前列腺癌、乳腺癌和鼻咽癌等是常見的成骨性轉移腫瘤，CT表現為斑點狀或塊狀骨質硬化，常為多發，椎體廣泛轉移時，則整個椎體均勻性骨質硬化，可累及硬膜外間隙，但是形成椎旁軟組織腫塊者少見，椎弓根及附件常受累，椎間盤不受累。
⑤脊柱淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤為主，多表現為單椎體或連續椎體侵犯，以溶骨性骨質破壞為主（單純蟲蝕型、浸潤型或合并骨質硬化），伴周圍軟組織腫塊形成，軟組織腫塊位于硬膜外且包繞病變椎體生長，椎間隙正常，增強檢查腫瘤呈輕至中度強化。