霾不息，煙可戒？成癮者有路難歸

　　吸煙嚴重危害個人和公眾健康。我國每年和吸煙相關的死亡人數在140萬左右。煙草中導致上癮的成分主要是尼古丁。吸煙成癮是一種慢性易復發的腦疾病。復吸主要由吸煙渴望和戒斷癥導致。戒斷后復吸的幾率高達75%。戒煙非常困難但結合多種方案和考慮個體化差異有望提供更為有效的解決方案。

　　王澤（賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫學院研究助理教授）

　　1.“香煙大國”禁煙難

　　煙草原產于美洲。美洲原住民印第安人服用煙草的歷史很久遠。隨著美洲大陸被發現后，煙草被帶回歐洲，然后向全世界傳播。大約在明代后期，由于海禁松綁，煙草也開始傳入中國。煙草中含有尼古丁，無色味苦但能提神、提高注意力、緩解壓力和減緩疼痛。這些功效使得吸煙一度風靡全世界。但也正是因為尼古丁有這些功效，所以會促使吸煙者去吸食更大量的煙草，最終對吸煙上癮。吸煙對煙民自身和他人的健康危害巨大，已經成為世界和中國的一個非常嚴峻的公共健康問題。

　　幾十年的科學研究已經表明，吸煙是肺癌的主要致病元兇之一，也是許多其它疾病比如心血管疾病的主要致病因素。煙草中含有成千上萬種有害物質，隨著煙霧被吸入肺部，通過血液循環很快到達人體各個部位。通過空氣擴散，煙霧及其含有的有害物質也會進入被動吸煙者的體內，因而吸煙對煙民和被動吸煙的人來說其危害幾乎一樣嚴重，是害己又害人的不良行為。

　　有鑒于此，世界很多國家都已立法在公共場所禁止吸煙，極大地降低了二手煙的危害。以美國為例，最新數據表明，在2012年受二手煙危害的人群相對于2000年而言下降了一半。這主要歸功于公共場所禁煙和其它各種戒煙措施以及對吸煙健康威脅的宣傳。

　　中國是世界上最大的香煙生產國和消費國。據統計，中國每年因吸煙導致的死亡人數在140萬左右，其中有10萬人是二手煙導致的。雖然中國也在2011年5月1日實行室內公共場所禁煙，但是離嚴格執行還有很大距離。比如全國各大機場、火車站的衛生間都有人吸煙，甚至首都機場和上海機場的國際國內航班貴賓休息室的衛生間，也都有工作人員在里面吸煙，出租車和飯店更不用說。我們的禮儀傳統中有相互敬煙的習慣，許多地方政府的財政收入也依賴于煙草收入，這些都導致禁煙工作難以到位。不過，禁煙難其實還有一個主要因素是戒煙難。

　　2.被“綁架”的煙民大腦

　　全世界有超過11億的煙民，中國占了3億，遠遠超過我國人口對世界人口的比例。雖然經過多年的吸煙危害宣傳，但煙民中有相當大一部分還是我行我素。為什么有這么多人喜歡吞云吐霧？而且大部分吸煙的人從未想到過要戒煙呢？

　　環境的影響是一大因素。比如不少電視劇里的型男酷女會有許多抽煙的鏡頭，這必然導致許多追星的青少年去模仿。吸煙危害的宣傳不到位和禁煙措施不到位，也是許多人不戒煙的一大原因。另外一大因素，也是最主要的因素是煙草對人體的作用。這也是本文要介紹的主要內容。

　　煙草對我們大腦的影響非常強大。吸煙者一旦形成煙草依賴以后，他們的大腦就形同于被綁架了，導致想戒煙也戒不了。比如在美國，只有75%的吸煙者想去戒煙，這一部分想戒煙的人中，只有30%左右的人會維持戒斷一個月以上，絕大部分人在停吸極短時間內會復吸。

　　藥物對戒煙的作用也非常有限。美國食品藥品監督管理局（FDA）已經批準了幾種用于戒煙的藥物，比如尼古丁替代療法（NRTs），安非拉酮（Bupropion）和戒必適（varenicline）。

　　雖然這些藥物或療法相對于安慰劑來說顯著地提高了戒煙成功率，但是也只有1/4的吸煙者能夠持續戒煙6個月以上然后就會復吸。

　　到底什么原因導致吸煙者會長期吸煙并無法徹底戒掉呢？要回答這個問題，我們得先了解一下吸煙成癮的基本過程。

　　煙草燃燒產生的煙霧會刺激口腔、鼻子和肺，最初吸煙時大部分人都會覺得很難受，并不覺得吸煙有多么愉快和舒服。但吸了幾次以后，就能體會到吸煙帶來的身心愉悅。有了這種愉快感，吸煙就會被大腦認為是一種有益于身心的行為，吸煙者大腦內很快就會形成一種正反饋，驅使吸煙者再次吸煙以再次獲得吸煙帶來的快感。

　　學術界稱這個過程為“正向強化期”。經過更多次吸煙以后，大腦對煙草（主要是煙草中的尼古丁）的刺激慢慢地變得不敏感，抽相同量的煙已經不能獲取先前一樣的舒服感了。這時吸煙者會自動加大劑量去找回以前經歷過的舒服感。這個過程又叫“吸煙脫敏期”或“耐受期”。吸煙者在脫敏期會不斷加大煙量和吸煙次數，進一步強化大腦對吸煙的依賴。當尼古丁在體內被代謝完畢以后，吸煙者身體會出現異常不適，比如注意力下降、精神不振、抑郁、頭疼、焦躁不安、肚子疼甚至嘔吐等等癥狀。這些痛楚，會讓吸煙者不由自主地去尋找煙草，以期吸上一口來消除身體的種種不適。這種由于負面作用而導致吸煙的過程叫做“負向加強作用”。正向和負向加強會合在一起導致最終吸煙成癮。

　　3.成癮的難歸路

　　快感和戒斷癥都會引發吸煙渴望，兩者都是導致復吸的主要因素。吸煙渴望有兩種：刺激或提示（cue）誘發的吸煙渴望和戒斷癥導致的吸煙渴望。提示誘發的吸煙渴望一般是由行為條件引起的，與戒煙的時間無關。如上所述，吸煙成癮（其它成癮同樣）會經歷一個正向和負向反饋相互交替的過程。在這個過程中，吸煙者會下意識地記住各種與煙草或吸煙有關的事物或場所，形成條件反射。一旦有類似線索出現時，吸煙上癮者的大腦內就會馬上將這些線索和煙草聯系起來。如同熱戀中的情侶一樣，對方無意的一些動作或話語都會被認為是對自己的評價或暗示。對付這類渴望的主要途徑是設法解除這種條件關系，比如讓煙民將吸煙和非常負面的事情（比如癌癥或者很惡心的畫面）聯系起來，去壓制和吸煙聯系在一起的欣快感覺。

　　戒斷導致的吸煙渴望主要是戒斷癥導致的痛苦所致，與戒煙的時間有直接的關系，會隨著戒煙時間的增加而快速增長。對付的方法主要是從緩解和克服戒斷癥入手。可以強化個人主觀意識和使用替代藥物。

　　總之戒煙很難，戒煙的過程很漫長，需要吸煙者和身邊的人攜手合作才能徹底戒掉。通過國家立法和社會認真執行相關法律和規定將會迫使一部分人戒煙或少吸煙，大量緩解和去除二手煙危害，去除大環境中引發吸煙渴望的線索。

　　4.被過度激發的多巴胺

　　大腦處理各類信息和發出各類指令的基本單位是神經元，神經元之間傳遞信息的信使是神經遞質。人腦中有很多不同的神經遞質，分別傳遞不同的信息。神經遞質需要和對應的神經遞質受體（一種蛋白質）結合才能發生反應。神經遞質中有一種叫做多巴胺的遞質對人體至關重要。

　　多巴胺和獎賞、興奮、認知以及運動等功能有關。人類的愉快和快感都和多巴胺的釋放有關系。我們愛吃的美食、喜歡的車房衣服飾品、向往的地方、喜歡做的事、想追求的異性、想達到的夢想等等，在很大程度上都是由于我們大腦內部的多巴胺在起作用。

　　不幸的是，過多的多巴胺會導致成癮。所有成癮的行為都和多巴胺過度釋放有關系。多巴胺的過度釋放會傳遞過度的興奮信號，產生快感并反過來激發人體去尋求能大量激發多巴胺的物質或事件。多巴胺的釋放主要由多巴胺神經元來控制。多巴胺神經元可以直接被激發，也可以通過其它神經元的活動來影響。

　　人腦中多巴胺神經元主要集中在腦底部的中腦和前腦區域。無論是多巴胺神經元還是其它種類的神經元，其細胞膜上都分布了許許多多的離子通道，這些離子通道由不同的蛋白質掌控。當這些蛋白質受到刺激時會打開相應的離子通道，細胞膜內離子水平會迅速失衡，從而觸發神經元興奮產生動作電位。這許許多多的掌控離子通道的蛋白中有一種叫乙酰膽堿受體，正常情況下，它只和神經遞質乙酰膽堿反應。乙酰膽堿學名Acetylcholine，簡稱Ach，和多巴胺一樣是人腦內本來就有的神經遞質。它有益于提高人體反應能力和動作速度，也有助于集中精神。

　　煙草中危害最為嚴重和導致成癮最厲害的物質是尼古丁。尼古丁在吸進肺部以后幾秒之內就可進入大腦。尼古丁能誘發乙酰膽堿的過量釋放，導致注意力、反應速度以及記憶力的提高。乙酰膽堿同時也可以跟多巴胺神經元結合，誘發多巴胺釋放，引起快感。但是尼古丁本身還能和一類特殊的乙酰膽堿受體——尼古丁乙酰膽堿受體（nAchRs）結合，從而直接影響含該類受體的神經細胞。無論是尼古丁誘發的過量乙酰膽堿，或者是尼古丁本身同神經細胞膜表面的乙酰膽堿受體結合，都會導致多巴胺的釋放，最終導致快感。尼古丁本身對多巴胺的過度激發被認為是尼古丁作用于大腦的主要作用方式。

　　尼古丁導致多巴胺釋放有以下幾種方式：第一種是直接作用于多巴胺神經元。尼古丁能和中腦的腹側被蓋區（ventral tegmental area）和前腦的伏隔核（Nucleus Accumbens）中的多巴胺神經細胞上的nAchRs綁定，從而激發細胞釋放多巴胺。大量的尼古丁進入大腦導致大量的綁定，進而導致大量的多巴胺釋放，從而引發快感。

　　第二種是間接方式。尼古丁能和伽馬氨基丁酸（GABA）神經細胞膜上的nAchRs受體綁定，導致GABA細胞失敏從而抑制GABA的釋放。GABA主要傳遞的是抑制信息，GABA水平下降后，原本應該被抑制的多巴胺神經元活動就失去控制，間接導致多巴胺的過量釋放，進而引發快感。

　　與GABA相反，谷它酶是傳遞細胞興奮的遞質。多巴胺神經細胞也受谷氨酶的影響。在第三種方式中，尼古丁通過與主管釋放谷氨酶的神經細胞上的受體結合，導致谷氨酶釋放機制失調進而導致多巴胺細胞釋放多巴胺的功能失調。如此，一方面多巴胺細胞被過量激活，另一方面控制它們的正常機制卻失靈了。結果就像脫韁的野馬一樣完全失控，直至快感結束。

　　除了這三種刺激方式之外，尼古丁還會讓分解多巴胺的另外一種酶的含量大大降低，導致多巴胺不能被快速消耗掉，由此，多巴胺導致的快感時間就比正常狀態下更長。

　　快感過后情緒低落接踵而至，正如狂歡之后人們都會感到異常寂寞和無聊一樣，不同的是吸煙導致快感之后，身體精神狀態下滑太厲害。主要原因是吸入尼古丁后，大量的尼古丁和乙酰膽堿以及神經元細胞膜上的受體綁定，這些被綁定的受體會脫敏導致它們原本掌控的離子通道不暢。這樣身體原本就需要的正常信息傳遞過程也被阻止了，導致精神狀態滑落。

　　為了改善這種狀態，大腦會自動產生新的受體來維持正常的神經信息傳遞。在尼古丁被代謝完以后，乙酰膽堿水平也隨之下降，先前脫敏的受體也慢慢復活，導致神經元細胞膜上功能正常的受體數目突然增加，但乙酰膽堿的數量卻不夠了。如同一塊田地在產量不變的情況下突然冒出很多新來人口，原本大家都能吃飽，如此一來，大家一下子都要餓肚子了。餓了就 要去找飯吃。乙酰膽堿受體餓了，會誘使吸煙者不由自主地去吸煙，以吸入尼古丁來喂飽多出的乙酰膽堿受體。

　　5.戒煙須“私人定制”

　　煙癮治療的主要方法有咨詢和藥物兩類。前者主要是讓吸煙者認識到吸煙的危害，增強其自我控制力，以及使用一些技巧來應付吸煙渴望。必要時采用藥物來緩解戒斷癥。咨詢治療的一個有力手段是，讓吸煙者將吸煙和很負面的事情關聯起來形成條件反射，在有渴望并想到吸煙時，會自發聯想到吸煙后的負面結果比如心血管疾病、癌癥或者掉入冰窖等等。

　　藥物治療中有一種是使用尼古丁替代產品，比如貼片或尼古丁口香糖，以期先行去掉吸入煙霧這個過程，再慢慢戒斷尼古丁。即便尼古丁不能戒斷的話，也保證進入體內的有害物質降低到尼古丁一種。第二種是針對尼古丁在大腦中的作用環路而開發的。比如“戒必適”就是一種能部分替代尼古丁的藥物。它能與尼古丁乙酰膽堿受體結合但是又不誘發多巴胺釋放，吸煙者服用以后即便再吸煙，吸入的尼古丁就沒有尼古丁乙酰膽堿受體可以綁定了。如此，吸煙就不會帶來快感，同時戒斷癥也大大地緩解了。

　　不過，這類藥物會不加區分地影響所有含尼古丁乙酰膽堿受體的神經細胞，進而影響這些細胞的正常活動水平，所以或多或少有不可避免的副作用。

　　如同本文一開始所言，最為有效的藥物治療照樣會有相當高的復吸率。導致戒煙失敗的因素有許多，其中最大的可能是個體差異。比如有研究表明，攜帶多巴胺轉運酶基因不同類型的吸煙者在看到相同吸煙誘發場景時大腦的反應差異非常大。多巴胺受體基因和多巴胺代謝基因的不同亞型攜帶者，在短暫戒煙后大腦的神經活動也有很大的不同。個體化治療方案將是解決個體差異的一個辦法。除了咨詢和藥物治療之外，最近有研究表明，無創的經顱磁刺激也能有效地提高戒煙成功率。總之，戒煙非常困難但還是有很大希望，更有效的治療方案應該考慮個體差異同時結合多種方案。