踝關節創傷性關節炎是踝關節骨折、踝關節周圍韌帶損傷后引起的較常見并發癥，主要臨床表現為踝關節疼痛、腫脹，繼發跛行進而影響患肢行走功能，其治療方法可分為早期保守治療及后期手術治療，其中手術治療又可分為保踝治療及踝關節融合治療，對于青少年患者的治療尤為復雜。本文介紹北京同仁醫院足踝外科矯形中心采用保守治療的1例青少年踝關節創傷性關節炎，并對踝關節創傷性關節炎的保踝治療做一文獻回顧，現報告如下。
病歷資料
基本病情 患者，男，14歲，主因“右踝關節創傷性關節炎關節牽張成形術后3個月”于2017年12月9日入院。患者于2016年4月外傷致右踝關節開放性骨折脫位，傷后3周在當地醫院行切開復位內固定術（具體手術過程不詳），術后影像學檢查如圖1、2所示。術后好轉出院，自覺踝關節疼痛不適，于2016年8月就診于我院，門診醫師查體后行右踝關節X線片檢查提示：右距骨脫位（圖3）。于2016年8月18日在我院行內固定取出+右內踝截骨矯正內固定術（圖4），術后好轉出院，行康復功能鍛煉。下地活動后自覺右踝關節疼痛不適，于2017年7月11日在我院行右踝關節鏡探查清理+內固定取出術（圖5），術后繼續功能鍛煉，自覺踝關節疼痛緩解不明顯，再次就診于我院，醫生檢查后行X線片檢查提示：右踝關節間隙變窄，于2017年8月9日在我院行右踝關節Ilizarov外固定支架緩慢牽張成形術（圖6），術后4個月拆除右踝關節外固定架。拆除牽開器前查體：右側足踝部可見多處縱行手術瘢痕，無明顯瘢痕組織增生，局部皮膚無發紅。
右脛骨及足踝部環形外固定架固定牢固，針道無紅腫及不良滲出。右踝關節無明顯內外翻畸形，右踝關節在外固定架保護下活動度：伸0°，跖曲10°。右足趾主被動屈伸活動度好，感覺功能無減退，末梢血運好。外固定架拆除后X線影像學表現示踝關節間隙可（圖7），踝關節主被動屈伸活動度：背伸5°，跖曲30°。
治療方法 右內踝截骨矯形內固定術全身麻醉，仰臥位，右大腿根部綁扎氣囊止血帶，沿右踝關節原有手術切口，銳性分離顯露并取出原有脛骨遠端內側鋼板。術中可見右側脛骨骨折處愈合良好，脛骨遠端關節面不平，內側及前側骨骺缺損，并高于外側及后側關節面，踝關節內滑膜增生，部分呈暗灰色。清除滑膜組織，并于內踝尖上方4～5CM處行“V”形截骨，截骨后將內踝逆行翻下，呈矩形鑿下脛骨遠端關節面內、前側部分，面積約3.0CM×2.0CM×2.5CM，將矩形骨塊向遠端移動，骨塊近端向前旋轉，重塑脛骨下端關節面，克氏針臨時固定，近端骨缺損區以異體骨填充，最后將內踝復位，同時向遠端移動，近端略向前旋轉。透視見脛骨遠端關節面平整，凹面已重塑，距骨無內外翻，前脫位已糾正，取合適長度脛骨內側解剖型鋼板固定。“C”型臂透視見內置物位置適宜，脛骨遠端關節面平整，距骨位置良好。
踝關節鏡清理術全身麻醉，俯臥位，右大腿根部綁扎氣囊止血帶，常規消毒鋪巾，踝關節腔內注射生理鹽水，取右跟腱旁內外側為進針點，松解軟組織，置入踝關節鏡，見踝關節內滑膜增生，后踝關節骨質增生明顯，骨贅存在，清掃增厚滑膜組織、清除骨贅。取仰臥位，再次予以踝關節鏡探查，見踝關節內滑膜增生明顯，距骨軟骨破壞嚴重，鏡下清掃增厚滑膜組織，修正關節軟骨。
踝關節創傷性關節炎骨贅切除+踝關節牽張成形術麻醉滿意后，患者取仰臥位，右大腿根部綁扎氣囊止血帶。取右踝關節前外側縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露踝關節，術中見脛距關節外側緣較大骨贅形成，去除骨贅，閉合手術切口。使兩個圓環相距15CM，用四根連桿連接固定，放入小腿下段中央部位，然后在踝上5CM自內向外穿入直徑2CM克氏針1枚，將連好的雙環遠端環固定在克氏針上，小腿保持在環的中央，同樣另一環也于脛骨上穿入克氏針，牽張后將環固定，然后在每個環上固定兩枚半針，半針固定在脛骨前內側面。之后用U型半環放置前足，使足部保持在環中間，再于跟骨上打入交叉針，于前足跖骨上穿入兩枚交叉克氏針，最后在距骨頭頸上穿入1枚直徑2mm克氏針固定U形環并與近端環連接，內外側撐桿在踝關節的活動軸上，后側連接一根撐桿（術后10天關節活動時去除）。術中透視見撐開連桿位置良好，外固定架滿意。