子宮內膜間質肉瘤（ＥＳＳ）是一種罕見的子宮惡性腫瘤，大概僅占所有子宮惡性腫瘤的０．２％，子宮肉瘤的７％～１５％［１－３］。ＥＳＳ多數發生在圍絕經期女性，而很少發生在４０歲前，青年更為罕見，手術治療是最主要的治療方法，標準的方案是手術切除全子宮和雙側附件［４－５］。本文由一例“青春期功血”經歷５年藥物治療效果欠佳，最終診斷為高級別ＥＳＳ的特殊病例，引發臨床警示，進而回顧性分析相似年齡ＥＳＳ患者的病歷資料，旨在探討此類罕見但危害程度重的疾病，是否存在較特異的臨床特征，有助于早期識別和診斷。
資料與方法
一、研究對象
回顧性分析１９９４年４月至２０１７年４月北京協和醫院收治的ＥＳＳ患者２９３例，確診年齡１５～８１歲，其中年齡小于２５歲的患者２１例。收集分析這２１例患者的臨床資料，包括患者年齡、生育史、術前影像學等基本信息、確診方法、手術病理類型、手術及輔助治療方法及隨診結局。二、統計方法采用ＳＰＳＳ１６．０軟件進行分析。計量資料采用以（珚ｘ±ｓ）表示，分類變量使用Ｐｅａｒｓｏｎχ２檢驗或Ｆｉｓｈｅｒ確切概率檢驗。Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。
結果
一、特殊病例診療回顧
１９歲，未婚否認性生活。１３歲初潮起即月經極不規律，多次陰道大量流血，繼發重度貧血，此次仍因子宮出血">異常子宮出血并發現宮腔占位１年余收入我院。患者入院前考慮青春期功能失調性子宮出血間斷行內分泌治療近５年，口服避孕藥止血調經的劑量逐漸增加，而始終效果欠滿意。血液科會診除外凝血系統異常。撤退性出血第３天性激素六項：ＦＳＨ１．８４Ｕ／Ｌ、ＬＨ０．９４Ｕ／Ｌ、Ｅ２２１８．３ｐｍｏｌ／Ｌ、Ｔ０．９４ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｐ０．７３ｎｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ６２６．０４ｍＵ／Ｌ。多次Ｂ超檢查提示宮腔內混合回聲，血塊可能。第一次宮腔鏡＋負壓吸宮術，術中見少許暗紅色、略污穢纖維束和內膜夾雜的組織，病理提示（宮腔）月經期子宮內膜。此后仍有陰道異常出血，內分泌治療無效，外院兩次診刮術，病理均無陽性發現。復查超聲仍提示宮內可見強回聲團。予抑那通３．７５ｍｇ皮下注射后仍出血，遂行子宮動脈栓塞術，術中見子宮區異常多血供染色，伴輕微動靜脈瘺表現（圖１）。栓塞術后血止３周后再次陰道大量流血。第二次宮腔鏡＋負壓吸宮術中吸出大量污穢的實質塊狀組織，電切宮腔右后壁內突的黏膜下肌瘤樣結節。術后病理提示惡性腫瘤，腫瘤類型存在爭議。ＭＲＩ、ＰＥＴ－ＣＴ提示病變局限子宮，未見遠處轉移。與患者及家長充分溝通后，行全子宮＋雙側輸卵管切除。術中探查見子宮肌層病灶深達右宮角漿膜（圖２）。術后病理示：高級別ＥＳＳ（廣泛出血、變性和壞死，未見正常內膜及其下肌層），腫瘤浸潤局部血管和肌壁深達漿膜下肌層（＜１ｍｍ）；雙側卵巢表面漿液性囊腺纖維瘤（＜１ｃｍ）；ＣＤ１０（＋）、ＣｙｃｌｉｎＤ１（＋）、Ｋｉ－６７（ｉｎｄｅｘ４０％）、ＥＲ（部分弱陽）、ＰＲ（＋）。術后診斷：高級別ＥＳＳＩＢ期。術后予ＰＥ（順鉑＋表柔比星）化療。目前門診隨診１年，未見復發。
二、青年患者病歷資料的回顧性分析
表1-表4略。
１．患者一般資料：１９９４年４月至２０１７年４月總共２９３例ＥＳＳ患者在我院接受治療，確診年齡１５～８１歲，平均年齡（４３．５±１２．２）歲，中位年齡４３歲，年齡分布見圖３。２５歲以下的青年患者２１例，占７．５％。這些年輕的患者中１６例否認性生活史，僅２例完成生育。
２．患者臨床表現：２１例確診病例中，最常見的臨床表現為異常子宮出血（ＡＵＢ，１８／２１例），其中１４例表現為導致貧血的月經量過多、經期延長以及陰道不規則大量出血，４例表現為陰道的點滴出血（表１）；３例無ＡＵＢ病例，分別因包塊或腹痛而就診（表２）。１９例（９０．５％，１９／２１）患者在初次檢查時即發現影像學的占位性表現，其中以疑似粘膜下肌瘤的宮腔占位（９／１９例）、宮頸腫物（５／１９例）、子宮肌瘤（４／１９）居多；僅兩例無影像學線索，一例為１９７７年的病例，因失血性休克行全子宮切除術后確診，另一例表現為產后１０個月陰道淋漓出血行宮腔鏡手術確診。絕大多數患者從出現癥狀到手術確診的病程時間不超過１年，中位時間為３個月（１周～５年）；僅４例確診時間超過一年，其中最長的一例是本文報道的特殊病例。以宮頸腫物為表現的患者中，除１例為低度惡性ＥＳＳ（ＬＧＥＳＳ）外，其他４例均為高度惡性ＥＳＳ（ＨＧＥＳＳ）或惡性程度更高的未分化子宮肉瘤（ＵＵＳ）；以宮腔占位為表現的患者中，４例為ＬＧＥＳＳ，３例ＨＧＥＳＳ。５例患者手術前曾接受過內分泌治療，患者平均年齡（１７．８±２．２）歲（１５～２０歲），顯著低于未曾激素治療患者的平均年齡（２１．７±２．９）歲（１６～２５歲，Ｐ＜０．０５）。除１例考慮子宮肌腺癥接受ＧｎＲＨ－ａ治療外，其余４例曾接受雌激素、口服避孕藥等治療，均療效不佳進而接受手術治療。接受激素治療患者的確診時間為（２４．９±１１．１）個月，長于未曾激素治療患者的確診時間（４．５±１．２）個月，但無統計學差異（Ｐ＞０．０５）。
３．治療與轉歸：２１例患者的治療和轉歸情況詳見表３。其中，ＬＧＥＳＳ１２例、ＨＧＥＳＳ７例、ＵＵＳ１例、病理未分類１例。病理未分類的１例于１９８２～２０１１年在我院連續治療，先后出現盆腹腔、肺臟、乳腺、陰道和直腸轉移，多次手術、化療和孕激素治療后失訪。ＵＵＳ一例切除宮頸腫物后輔助化療，隨診４．５年至今無復發。７例ＨＧＥＳＳ中，３例初期即行根治性手術，其中１例進展失訪，２例完全緩解（ＣＲ）隨診中；４例行保留雙側卵巢（含１例保留子宮）的手術，２例ＣＲ隨診中，２例短期內復發且預后不良。１２例ＬＧＥＳＳ中，２例行根治性手術治療和輔助治療后，均已達到５年以上ＣＲ；其余１０例行保留卵巢或子宮的手術，僅１例隨診５年無復發，余９例均有復發，但無１例死亡；其中６例復發患者最終行根治性手術后得以緩解；１例患者在子宮局部病灶復發再次切除后自然受孕，孕３８周足月陰道分娩。２１例患者除２例ＨＧＥＳＳ疾病進展迅速失訪外，其余１９例長期隨診。其中無復發的８例隨訪時間（５１．８±２６．９）個月（１２～８８月）；１１例復發患者的平均復發時間（３１．２±３１．２）個月（５～９１月），其中９例ＬＧＥＳＳ的平均初次復發時間（３２．３±３３．２）個月（５～９１月），１例ＨＧＥＳＳ５個月后復發，１例未分類ＥＳＳ的首次復發是在保留一側卵巢術后的第４年。比較有／無復發兩組患者的腫瘤類型、初次手術方８例接受保留生育功能手術的患者中（ＬＧＥＳＳ６例、ＨＧＥＳＳ１例、ＵＵＳ１例），５例（６２．５％）在術后５～２２個月復發，僅１例（１２．５％）ＬＧＥＳＳ妊娠并足月陰道分娩。保留生育功能手術者與不保留子宮而單純保留卵巢者復發率比較無統計學差異［６２．５％（５／８）ｖｓ．８５．７％（６／７），Ｐ＞０．０５］。