1.對象與方法

1.1臨床資料

男9例，女3例；年齡19~68歲，平均（44.7±17.6）歲。臨床表現：耳鳴9例，視力下降及眼球突出各1例，認知功能障礙1例，癲癇1例。

1.2影像學檢查

病人術前行DSA檢查明確供血動脈、瘺口部位、靜脈竇及皮質靜脈引流情況。術前病人行頭部CT或MRI檢查，無顱內出血及缺血病灶。供血動脈為腦膜中動脈、枕動脈、腦膜垂體干腦膜支、椎動脈腦膜支、咽升動脈后支等分支供血。

1.3手術方法

全麻氣管插管，采用Seldinger技術分別于雙側股動脈、左側股靜脈內置入6F血管鞘，將6F導引導管置于病變側頸內靜脈，Copernic保護球囊在微導絲輔助下送入側竇區靜脈竇內，將6F導引導管超選置入擬栓塞供血動脈主干內，將單根或雙根Headway Duo165微導管在Tracess或Synchro微導絲引導下超選擇至注膠動脈內，盡量接近瘺口，微導管造影確認頭端位于瘺口或瘺口近端后，充盈保護球囊封閉靜脈竇。

通過微導管采用注射-等待-再注射技術反復注射Onyx-18，當Onyx-18明顯反流或有通過球囊向靜脈竇彌散時停止注射，等待一段時間（30s~2min）后繼續注射，可行2根微導管內交替注射。通過左側股動脈的動脈鞘置入5F造影導管行動脈造影，造影確認瘺口完全閉塞后，緩慢拔出微導管。

2.結果（圖1）

11例靜脈竇保護良好；1例靜脈竇壁有Onyx-18膠附著，局部血流通暢。9例病人完全栓塞（包括1例植物狀態），3例病人部分栓塞。1例術后躁動伴惡心嘔吐，CT示小腦出血伴急性非交通性腦積水，給予腦室外引流加顱后窩開顱血腫清除術。1例術后突發頭痛伴惡心嘔吐，MRI示小腦腫脹行小腦去骨瓣減壓加部分小腦切除。1例術后頻繁癲癇發作；2例術后頭痛伴認知下降。隨訪11例，時間6~8個月，靜脈竇通暢10例，閉塞1例。臨床預后良好10例，認知功能減退1例。術后植物狀態1例，未隨訪。

圖1 靜脈竇球囊保護介入栓塞治療左側側竇區硬腦膜動靜脈瘺。1A、1B左側頸內動脈DSA正位及側位示腦膜垂體干供血及雙側橫竇乙狀竇靜脈引流；1C左側頸外動脈DSA側位示腦膜中動脈、枕動脈腦膜支供血及靜脈竇引流；1D路圖下超選左側腦膜中動脈；1E、1F左側橫竇乙狀竇靜脈竇內球囊充盈及充盈后栓塞；1G~1I栓塞完成后膠塑形、頸內外動脈分選DSA

3.討論

側竇區是腦組織重要的靜脈回流通道，也是DAVF常見的好發部位。側竇區DAVF的治療分動脈和靜脈兩種途徑。對于慢性狹窄閉塞的靜脈竇，可以通過靜脈途徑閉塞局部靜脈竇而達到治療目的。但是，對于受累靜脈竇存在正常引流功能或其為主要引流通道的時候，閉塞靜脈竇會帶來嚴重并發癥。本組病例受累靜脈竇均存在正常引流，因此，作者采用靜脈竇內預置保護球囊，然后通過動脈入路進行栓塞治療。

保護球囊的目的主要是一方面阻止Onyx-18被血流沖走，另一方面保留靜脈竇的通暢，保持正常引流。2009年SHI等報道7例DAVF應用球囊保護行栓塞治療的研究，認為靜脈內球囊保護可以保留靜脈引流通暢。在球囊的選擇方面，常選擇的高順應性球囊如Hyperform球囊、Hyperglide球囊、Copernic球囊等。前2種球囊直徑為4mm，難以保證球囊與血管的完全貼合，不能完全阻斷血流。

Copernic球囊的順應性和可視性好，有更大尺寸如8mm×80mm和10mm×80mm，能滿足大部分靜脈竇保護的需要。作者常規采用Copernic球囊8mm×80mm，能較好地閉塞靜脈竇，但靜脈竇內有分隔，要達到物理上的靜脈竇完全封堵較為困難。即使應用靜脈竇內球囊保護技術，仍不可避免膠向竇內彌散。由于有球囊的保護，這些膠多貼附在竇壁，不影響靜脈血流。

另外，在注膠過程中，要特別關注膠的硬膜彌散在竇壁還是在竇內。側竇區DAVF常為多支不同區域的動脈供血如腦膜中動脈供血區、枕動脈供血區、椎動脈供血區等，跨竇分布。在注膠動脈的選擇上，作者首選腦膜中動脈。本組腦膜中動脈顯影良好、超選過程順利7例，迂曲明顯3例，顯影差2例。對于腦膜中動脈迂曲的病例，通過Headway Duo 167微導管配合Synchro微導絲可順利到位。對于2例腦膜中動脈顯影差的病人，通過微導管造影仍可見腦膜中動脈顯影。Headway Duo 167是一種編織線圈復合式微導管，長167 cm且頭端僅1.6F，對于迂曲纖細的血管，其扭控力、導向性和跟蹤性較好。本組5例病人僅通過腦膜中動脈單一途徑即可達到DAVF的完全栓塞。

作者認為，腦膜中動脈可作為DAVF的首選注膠動脈。HeadwayDuo微導管可提高到達瘺口的成功率。雖然部分病例可通過腦膜中動脈單支動脈注膠達到完全栓塞，但大部分病例仍需多根注膠動脈交替。本研究為病例系列研究，病例數少，隨訪時間短，仍需更多的臨床研究加以總結驗證。