1 病歷摘要
患者男，70 歲。因左側面部包塊 2 年余，于 2016 年 11 月 21 日來我科就診。患者 2 年余前左側面部出 現丘疹，無瘙癢及疼痛，未予重視，皮損逐漸增大至鴿 蛋大，近 2 個月余局部出現破潰及滲液。否認原發性高 血壓、糖尿病、乙型肝炎、結核及腫瘤病史。家族中無類 似疾病患者。 體格檢查：一般情況可，各系統檢查均正常。皮膚 科檢查：左側顴部一直徑 4 cm 菜花狀新生物，表面粗 糙不平，其上大量深褐色結痂，部分痂皮脫落后可見潰 瘍、滲血及滲液（圖 1A）。 實驗室及輔助檢查：血及二便常規，肝、腎功能、電 解質及腫瘤標志物均正常。皮膚分泌物：金黃色葡萄球 菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MASA）均陰性。心 電圖、胸部 X 射線檢查及腹部彩超均正常。顱腦和頸 部 CT：左側頜面部軟組織團塊影，鄰近骨質未見明顯 異常。 術前皮損組織病理檢查：真皮內基底樣細胞集合 成形態及大小不一的團塊，邊界較清楚，周邊細胞呈柵 欄狀，腫瘤團塊周圍可見人工收縮裂隙，考慮基底細胞 癌（BCC）。 診斷：BCC。 治療：完善術前相關檢查，在局麻下行 Mohs 手 術。常規消毒鋪巾，可見皮損表面出血明顯（圖 2A），將 2%鹽酸利多卡因 10 mL 與生理鹽水 1∶1 稀釋后沿著 包塊周圍行局部浸潤麻醉。標記腫瘤邊界線，包塊上緣 靠近左眼內眥及左下瞼緣處緊沿包塊邊緣，其余部分 取腫瘤邊界線外側 0.5 cm，常規切開皮膚及皮下組織 直至脂肪層下方（圖 2B）。于切除的組織塊相當于術野 的 4 個象限分取組織，并用小剪刀作不同切口標記，在 模式圖上仔細標記方位后將組織塊送病理科檢查。冰 凍切片示左上象限近中位線處組織邊緣少許腫瘤細胞殘留，基底及余各象限未見腫瘤細胞。將上象限近中 位線處擴大 2 mm 再次切除，在模式圖上再做標記，第 2 次冰凍切片未見腫瘤細胞殘留。在等待術中冰凍切 片結果同時，取腹部皮膚作與包塊縱軸等長的梭形切 口，取皮膚全層（圖 2C）。修剪皮下組織，待組織病理 結果回示后將修剪掉皮下脂肪的皮片縫合于面部皮 膚缺損處（圖 2D），原位打包（圖 2E），包扎術口（圖 2F）。術后皮損組織病理檢查：真皮內基底樣細胞呈條 索狀、團塊狀擴張，周邊細胞呈柵欄狀，周邊有明顯的 收縮間隙（圖 3A），細胞大小及形態較一致，囊腔內可 見淡藍色黏液成分（圖 3B），確診 BCC。腹部及面部術 口分別于術后 7 d 及術后 12 d 拆線，患者面部可見類 圓形移植皮膚，稍凹陷，周邊縫線口愈合較好，未見滲 液（圖 1B）。因患者獨居，隨訪困難，為將復發率降至 更低，拆線后第 2 天予術口及邊緣區域行光動力治 療，使用 20% 5-氨基酮戊酸（ALA）凝膠，封包 3 h，采 用光動力治療儀照射，波長 635 nm，功率 80 mW/cm2， 能量密度 100 J/cm2，時間約 20 min，治療中囑患者閉 目，無菌紗布覆蓋眼部，避免光敏劑入眼，每周 1 次， 共 5 次。 5 次治療后皮膚愈合較好，顏色較周邊皮膚稍 淡，表面少許黃痂（圖 1C）。
2 討 論
BCC 又稱基底細胞上皮瘤，為發生于皮膚基底細 胞層的腫瘤。本病分化較好，生長緩慢，有局部破壞 性，但極少轉移[1]。本病常見的臨床類型是結節潰瘍 型，好發于面部，特別是頰部、鼻旁溝及額部等，理想 的療法是手術切除或切除后植皮，建議行 Mohs 外科 切除手術，不能手術的患者可應用光動力療法等[1]。 Mohs 外科切除術是將切除組織立即冰凍切片進行組 織病理檢查，以決定進一步切除的范圍，適用于體表 惡性腫瘤（如基底細胞瘤及鱗狀細胞癌）的切除，根治 率>95%。Mohs 手術的核心是腫瘤切除后再切除一個 薄層，若腫瘤較大，需先將腫瘤組織分割標記，再將每 塊組織壓平制成水平冷凍切片，它可以查到創面邊緣的 100％。相反，常規手術切除后的組織不能將標本 邊緣完全壓平制成冷凍切片，會影響組織病理觀察， 非常容易忽略腫瘤細胞索[2]。因而，常規冰凍切片既不 能檢查到全部腫瘤的邊緣，更不能提供殘存腫瘤的詳 細位置。 本例患者為老年男性，由于包塊非常靠近下眼 瞼，包塊內側部分延伸至近左眼內眥，治療的重點是 盡量保證沒有腫瘤組織殘留的同時保證下瞼的閉合 功能，故采用了 Mohs 手術聯合術后光動力治療。首 先，常規的 Mosh 手術中，切除腫瘤組織后，根據大小分成若干塊，用 Delasco 染料（不會在制片過程中脫失） 將組織塊一側染色，然后在模式圖上標明組織分割情 況，并標記染色部位[3]。由于我院缺乏 Delasco 染料，且 不便購買，故采用小剪刀剪出不同形狀的方法標記組 織切塊；其次，Mosh 手術常常等待時間很長，患者年紀 較大，所以采用等待術中冰凍時同時取腹部皮膚的方 法，由于面部包塊形狀較規則，在切除包塊之前標記好 大小在腹部按長軸作梭形切口，由于腹部皮膚有一定 的松弛度，所以保證了即使再次切除，腹部皮瓣也足夠 縫合至面部；術前及術后均取中央組織行組織病理檢查。Mohs 顯微外科手術中冰凍切片組織病理檢查，是 一種“邊緣”組織檢查，它所注重的是切除組織邊緣是 否有殘留。在皮損范圍較大的情況下，往往局部組織不 能反映皮損全貌。李凡等[4]曾發現 23 例 Mosh 外科手 術患者中，有 2 例術前組織病理診斷為鮑恩病，術后中 央瘤體檢查為鱗狀細胞癌，提示術后典型病變組織的 常規組織病理檢查是有必要的。
BCC 雖然很少轉移，但也有復發的概率。van Loo 等[5]進行了一項比較普通外科和 Mohs 外科的隨機對 照試驗，在長達 10 年的隨訪后發現初發的 BCC 患者 經普通外科和 Mohs 外科治療，累積復發率分別為 12.2%和 4.4%。而另一項回顧性研究也發現初發的 BCC 患者經 Mohs 顯微外科手術后 5 年累積復發率為 3.3%[6]。本例患者因到門診復診困難，且患者皮損位于腫瘤高復發區域，故拆線后對術口及邊緣行光動力療 法，進一步破壞可能殘存的腫瘤細胞，盡量預防復發，減 少再次手術的可能性，治療 5 次后術口愈合佳，未見明 顯瘢痕形成，眼瞼閉合功能正常。2018 年 9 月電話隨 訪，患者未訴局部皮損復發，目前仍在繼續隨訪中。
參考文獻略。