術后病理回報:垂體生長激素腺瘤。術后第1天復查生長激素1.1ng/ml和IGF-1為177ng/ml，水平均降至正常。術后第3天復查鞍區MRI顯示鞍內腫瘤切除滿意，左側鞍旁海綿竇上方腫瘤殘留，結合術后生長激素水平恢復正常，考慮鞍旁腫瘤不是垂體腺瘤，可能為碰撞存在的腦膜瘤。于經蝶垂體腺瘤切除術后4個月行開顱手術治療。術中可見鞍旁腫瘤呈暗紅色、質韌，血運豐富，基底位于海綿竇旁，予以完全切除。術后復查MRI提示腫瘤病灶完全切除，此次病理回報為腦膜瘤。隨訪3年未見腫瘤復發，生長激素維持正常水平。
圖2生長激素腺瘤和腦膜瘤相鄰組成的碰撞瘤病例22A一期經蝶術前MRI，可見鞍區占位，包括鞍內及左側鞍旁海綿竇旁的病變2B一期經蝶術后MRI，可見鞍區占位切除，但左側鞍旁病變依然存在2C二期開顱術后MRI，可見鞍內及左側鞍旁病變均完全切除2D一期經蝶術后病理結果為垂體腺瘤（蘇木精-伊紅染色×200）2E一期經蝶術后免疫組化染色Vimentin陽性（胎盤堿性磷酸酶法×100）2F二期開顱術后病理結果為腦膜瘤（蘇木精-伊紅染色×100）
2.討論
垂體腺瘤合并蝶鞍以外顱內腫瘤的報道并不罕見，尤其是接受過放療的垂體腺瘤病人。但是只有少數文獻描述垂體腺瘤合并鞍區腫瘤的病例。檢索回顧國內外文獻，僅發現關于垂體腺瘤合并鞍區顱咽管瘤、節細胞瘤、神經鞘瘤、腦膜瘤等的報道。另外，AMIRJAMSHIDI等報道2例鞍上腦膜瘤合并垂體腺瘤的病例，但是沒有組織學證實碰撞瘤的診斷，故不能考慮為碰撞瘤。目前垂體腺瘤和腦膜瘤間的關系已被廣泛探討。臨床上垂體腺瘤是鞍區最為常見的病變。
有文獻分析尸檢結果發現，垂體腺瘤檢出率可以達到10%~15%，而通過MRI對人群進行篩查，確診垂體腺瘤的檢出率高達23%。腦膜瘤是最常見的顱腦良性腫瘤之一，垂體腺瘤與顱內其他部位腦膜瘤并存的病例并不罕見。文獻中也報道不少類似垂體腺瘤的巨大鞍內腦膜瘤。鞍區的鞍結節和側方的海綿竇也是腦膜瘤的好發部位，但關于垂體腺瘤和腦膜瘤相鄰組成碰撞瘤的文獻報道很少。
檢索國內外文獻，僅有KARSY等報道1例關于垂體腺瘤和鞍區腦膜瘤共存的病例，該病例以精神癥狀為主訴，經影像學和實驗室檢查及術后病理回報確診為無功能性垂體腺瘤，病理結果同時也明確纖維型腦膜瘤的存在。垂體腺瘤合并鞍區腦膜瘤組成碰撞瘤的病因尚不明確。有的學者認為生長激素腺瘤分泌過高的生長激素有可能會誘導腦膜瘤的生長，但作者認為這僅僅是一種推測而并沒有具體的依據，況且在生長激素腺瘤中合并鞍區腦膜瘤的病例是極其罕見的。
無功能的垂體腺瘤大多因頭暈、頭痛或視力障礙、視野缺失等主訴就診，少數因體檢等因素偶然發現。而生長激素腺瘤在成年人可以表現為面容改變、手足肥大等典型肢端肥大癥表現，結合內分泌激素的實驗室和影像學檢查，診斷并不困難。不過垂體腺瘤合并鞍區腦膜瘤所形成的碰撞瘤，卻沒有特異性臨床表現；因此，無法通過臨床表現直接診斷。在這種情況下，影像學檢查尤為重要，而在垂體腺瘤的影像學檢查中，MRI是最主要的有效檢查手段之一。
本文報道的病例中，病人MRI提示在T1像上有輕微的高信號或低信號，在T2像上有等信號或高信號，不過這種影像學特征對垂體腺瘤和腦膜瘤來說，都不具有很強的特異性差異，這兩種腫瘤成分的影像學特征可能表現相似，MRI檢查較難對其進行術前的鑒別診斷。對于鞍旁部位的腦膜瘤，因其與海綿竇關系密切，僅僅通過影像學檢查將該部分腫瘤和侵襲海綿竇生長的侵襲性垂體腺瘤進行鑒別并不容易。
手術方式的選擇同樣值得探討，鞍內生長的垂體腺瘤首選的手術方式是經蝶竇入路，而鞍旁腫瘤經蝶入路暴露比較困難，選擇開顱手術易于完全切除，因此從理論上說，如果在手術前能夠確定碰撞瘤，直接選擇開顱手術有可能一次性解決鞍旁和鞍內的兩種腫瘤。本組2例病人雖然在術前影像學檢查中都有考慮碰撞瘤的可能，但是基于開顱手術較經蝶手術入路可能會增加創傷和風險，經過與病人及家屬多次討論，病人選擇先采取經蝶入路手術。這種選擇的好處在于，如果明確是碰撞瘤，那么單純經蝶手術就有可能將鞍內的垂體腺瘤切除干凈從而達到生長激素的內分泌治愈；至于鞍旁的碰撞瘤，可以根據情況再擇期處理。
當然，再次開顱確實增加病人的手術創傷和經濟負擔。不過權衡目前對病人影響最大的因素還是生長激素水平，而且生長激素水平如果可以恢復正常，將有助于改善病人的心肺功能和呼吸道狹窄的狀況，也有利于下一步的治療。在經蝶入路手術過程中仔細觀察，特別是對于海綿竇內側壁完整程度的觀察有助于幫助鑒別侵襲性垂體腺瘤和碰撞瘤。本組2例病人手術中看到完整的海綿竇內側壁結構以及鞍膈結構，這也可以證明鞍旁的腫瘤與鞍內腫瘤并不相同。但是如果鞍內垂體腺瘤呈現侵襲性生長，海綿竇內側壁結構不完整，這就難以辨別鞍旁腫瘤是否為碰撞瘤。
生長激素腺瘤手術后的內分泌激素檢測結果是否恢復正常對判斷垂體腺瘤是否完整切除有重要意義，有的病人即使在手術中未發現明顯的殘留，但是術后激素水平不能恢復正常，還是提示有細小的腫瘤殘存的可能。本組2例病人經蝶手術后激素均恢復正常，提示鞍內垂體腺瘤切除滿意，這進一步支持鞍旁腫瘤并非生長激素腺瘤，考慮為碰撞瘤。
綜上所述：由垂體腺瘤與其他鞍區腫瘤相鄰組成的碰撞瘤在臨床上比較罕見，病因尚不明確，影像學也很難進行特異性鑒別，術前準確診斷并不容易。如果術前懷疑碰撞瘤的可能，應根據腫瘤的具體位置形態選擇適當的手術方式，盡可能減少病人的手術創傷，手術中應仔細觀察海綿竇壁等解剖結構的變化，術后及時復查影像學和內分泌激素，結合病理結果進行綜合分析。