2.3臨床癥狀與影像學表現
MALT淋巴瘤患者的臨床癥狀根據腫瘤位置的不同，可能表現為認知功能障礙、人格改變、神經功能缺損和顱內壓增高等，缺乏特異性臨床特征。大部分MALT鞍區淋巴瘤患者常以頭痛、視力障礙等為主要表現；以癲癇為首發癥狀者較少（約占10%）；當腫瘤侵犯至眼部，常表現為視力下降、畏光、眼痛、飛蚊癥等非特異性表現；累及脊髓者，其癥狀類似于髓內腫瘤的臨床表現。
本例患者以頭痛起病，病程中除表現頭痛外，無其他癥狀和異常體征，故臨床不容易診斷。MRI是神經外科最常用的影像學檢查方法之一，可以確定病變的部位和范圍，提高早期診斷的準確率。本例鞍區MALT淋巴瘤患者的影像學表現為，鞍內及鞍上可見一占位病變，累及鞍區、鞍上、雙側小腦幕、枕骨斜坡后緣、海綿竇及海綿竇周圍，呈稍長T1、T2信號改變；增強掃描呈明顯均勻強化。因鞍區MALT淋巴瘤極其罕見，相關報道甚少，在已有的其他類型淋巴瘤報道中，其影像學表現各異，缺乏特異性，極易誤診。
2.4診斷與鑒別診斷
鞍區MALT淋巴瘤的確診方法為取活檢后行病理學檢查。立體定向下穿刺活檢因損傷小、術后恢復快、費用低、死亡率低、可以明確病變性質等優點，使之成為診斷淋巴瘤的首選方法之一。類固醇的淋巴細胞毒性作用可能改變病理組織對糖皮質激素的敏感性，使其對糖皮質激素高度敏感，即使是短時間使用糖皮質激素，也會有約40%的腫瘤發生短暫性縮小或消失。因此，必須在活檢之前避免使用糖皮質激素。如果活檢之前已經使用了糖皮質激素，應將糖皮質激素逐漸減量或停用，直到腫瘤再生長后進行活檢。多數情況下，停用糖皮質激素幾周后，腫瘤就會再生長，因此定期進行MRI復查十分有必要。
本例患者的病變位于鞍區，在顯微鏡下取活檢較為方便；而位于功能區附近、腦深部等部位的腫瘤在立體定向下穿刺活檢更具優勢；本例患者經取活檢行病理學檢查，做到了早診斷、早治療。腦脊液細胞學檢查亦是一種重要的輔助檢查方法。腦脊液中出現腫瘤細胞，淋巴細胞計數增高有助于明確診斷。在鞍區MALT淋巴瘤患者的腦脊液中，10%～30%患者的腦脊液中可檢出淋巴細胞，75%患者的腦脊液蛋白質含量升高，50%患者的腦脊液淋巴細胞輕度異常增多。
采用PCR法檢測腦脊液免疫球蛋白的輕鏈和重鏈片段，流式細胞儀分析腦脊液細胞免疫表型有助于區別惡性細胞和反應性淋巴細胞；從而對淋巴瘤的診斷具有重要作用。
本病需要與下列疾病鑒別：（1）慢性淋巴細胞性垂體炎。淋巴細胞性垂體炎是罕見的自身免疫性垂體病變，好發于女性，尤其在孕后期和產后期，以頭痛、視力障礙、垂體功能低下等為主要表現。其在影像學上的表現與鞍區淋巴瘤極其相似，需要活檢進一步鑒別；（2）垂體腺瘤。垂體腺瘤是鞍區最常見的占位性病變，巨大瘤可壓迫視交叉引起視力視野改變，主要表現為激素分泌障礙、頭痛、視力下降、視野缺損等。頭顱MRI通常表現為蝶鞍擴大、鞍底下陷，增強掃描多呈均勻強化，病變主要向鞍上、鞍旁發展。本例患者雖然MRI增強掃描病變呈均勻強化，但病變累及鞍區、鞍上、雙側小腦幕、枕骨斜坡后緣、海綿竇及海綿竇周圍等部位，與垂體腺瘤影像學累及的范圍明顯不同，易排除；（3）垂體膿腫。垂體膿腫非常罕見，最常見的癥狀包括長期頭痛、視覺障礙、垂體功能低下、發熱、動眼神經麻痹等，血常規示白細胞增多，MRI表現為圓形鞍區囊性病變T1為低信號或等信號、T2為高信號或等信號，增強掃描多呈環形強化。
本例患者無發熱病史，入院多次血常規檢查白細胞數均正常，MRI增強掃描病變為均勻強化，易排除。
2.5治療
鞍區MALT淋巴瘤因具有彌漫浸潤的特征，手術治療無法徹底清除腫瘤，并且可能引起神經功能障礙。因此，對于該病患者不建議手術治療。目前采用大劑量甲氨蝶呤聯合其他藥物化療，作為中樞神經系統淋巴瘤治療的一線方案；常用的藥物有阿糖胞苷、替莫唑胺、利妥昔單抗等。由于中樞神經系統MALT淋巴瘤發病罕見，因此目前MALT淋巴瘤的治療策略無法規范化。亦有采用利妥昔單抗作為基礎化療對MALT淋巴瘤有良好效果的報道。
化療聯合全腦放射治療（whole-brain radio therapy，WBRT）相對于單純放療或者化療，可以明顯改善部分PCNSL患者的預后，從而延長生存期。據文獻報道，部分患者采用WBRT后數月或數年易發生遲發性神經功能損害，在年齡大于60歲的老年人中更為明顯。相關研究表明，化療聯合小劑量WBRT不僅可以延長患者的生存期、降低復發率，同時還可以降低神經功能損害發生的風險。
綜上所述，PCNSL總的治療原則為：≤60歲的患者宜采用化療聯合小劑量放療，＞60歲的患者僅單純采用化療。歐洲癌癥治療研究中心組織的三期臨床試驗結果表明，對PCNSL中神經毒性嚴重的患者，單純化療是較為合適的治療策略。WBRT作為挽救性治療措施，對年輕復發患者及難治性患者也有一定的療效。
本例患者年齡較輕，身體一般狀況佳，確診后采用大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷化療聯合小劑量放療治療6個療程；6個月后隨訪頭痛癥狀完全緩解，復查頭顱MRI未見病變復發（圖5）。該患者曾在當地醫院按蝶竇炎治療，頭痛癥狀未緩解；故頭痛癥狀可能是由顱內病變引起，而非蝶竇感染所致。
2.6預后
國際結外淋巴瘤研究組認為，主要有5個因素影響了PCNSL淋巴瘤患者的預后，年齡＞60歲、KPS評分＜70或ECOG評分＞1分、血清LDH水平增高、腦脊液蛋白含量升高、腫瘤位于大腦的深部區域（腦室周圍，基底神經節，腦干和小腦）。危險因素≤1個、危險因素≥2個、危險因素≥4個時，其2年的存活率分別為80%、48%、15%。其中KPS評分及年齡是影響PCNSL患者預后的主要危險因素。顱內淋巴瘤的預后一般較差，復發率較高，生存期較短。而本例鞍區MALT淋巴瘤患者的病變惡性程度較低，且危險因素≤1個，但其增生活躍（病理KI-67約+20%）且呈彌漫性浸潤的特性；具體確切的預后仍需進行長期隨訪觀察。因對于鞍區的MALT淋巴瘤沒有標準的治療方案，本例患者使用大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷化療聯合小劑量放療治療取得了良好的效果。故在臨床上，如顱內病變確診為MALT淋巴瘤時，本例患者的治療方法可供參考。
總之，鞍區MALT淋巴瘤的影像學及臨床癥狀缺乏特異性，當遇到影像學表現不典型的鞍區病變患者時，須考慮該類疾病的可能，必要時取活檢進一步檢查。隨著醫學的進步，對中樞神經系統MALT淋巴瘤的認識也在不斷提高，更為有效的治療藥物或者治療方案，將或許可以進一步提高中樞神經系統MALT淋巴瘤的生存率、降低復發率，以及控制疾病的進展速度，甚至治愈。