全身麻醉簡稱為全麻，是指麻醉藥物經靜脈注射、呼吸道吸入或肌肉注射進入體內，對中樞神經系統發揮出暫時的抑制作用，使患者表現為神志消失、遺忘、全身痛覺消失、骨骼肌松弛與反射抑制，現已廣泛應用于各類型的臨床手術中。然而，全麻手術患者短時間內需要使用多種藥物，可能會發生各種不良反應，其中過敏反應是全麻期間嚴重的并發癥之一。
圍術期過敏反應主要見于麻醉誘導期，約占90%，其中50%~70%由神經肌肉阻斷劑所致，常見于琥珀酰膽堿和羅庫溴銨，順阿曲庫銨較為少見，其過敏反應的發病率為1/1388。雖然順式阿曲庫銨無明顯的組胺釋放作用，但自臨床應用至今，已有數例嚴重的過敏反應報道，若不迅速診斷和治療，可能導致患者死亡。識別過敏源是防止復發的最重要的步驟，鑒于此，該研究選擇2017年9月該院收治的1例全麻下順阿曲庫銨導致的過敏性休克案例，以期為順阿曲庫銨合理應用提供參考，現報道如下。
1.資料與方法
1.1病例資料
研究對象為2017年9月該院收治的1例肛周膿腫患者，男性，38歲，體重80kg，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級為I級，診斷為肛周膿腫，擬行全身麻醉下肛周膿腫切開引流術，身體良好，既往有青霉素過敏史，無食物過敏史，術前檢查正常。術前常規禁食水10h，入手術室監測，血壓120/78mmHg，心率70次/min。
患者入手術室后未應用術前藥物，全身麻醉誘導，芬太尼（國藥準字H42022076）0.2mg、丙泊酚（國藥準字J20160089）160mg、順阿曲庫銨（國藥準字H20060927）5mg靜注，靜推順阿曲庫銨后，患者口腔分泌物突然增多，快速吸引分泌物，加壓給氧，血氧90%，插入喉罩，通氣差，氣道壓高，28cmH2O。
血壓降至70/35mmHg，心率升至105次/min，給予多巴胺（國藥準字H31021174）4mg靜注，血壓不升，反而下降至58/32mmHg，給予去甲腎上腺素（國藥準字H42021301）2mg加入500mL生理鹽水中快速靜點，血壓仍然不升，降至40/22mmHg，心率120次/min，血氧飽和度監測不到，眼球結膜水腫，懷疑過敏性休克。
1.2方法
立即給予地塞米松（國藥準字H41020055）10mg靜注，先靜脈推注腎上腺素（國藥準字H41021054）50μg，然后腎上腺素1mg加入500mL生理鹽水中快速靜點，血壓升至71/38mmHg，心率110次/min；5min后血壓升至102/60mmHg，心率降至93次/min；20min后患者體動、睜眼、臉部腫脹，血壓110/68mmHg，心率88次/min。
腎上腺素減速后血壓下降，繼續靜點腎上腺素，患者自主呼吸恢復，拔出喉罩，患者自述呼吸困難，取頭高位，略緩解，血壓108/65mmHg，心率85次/min，血氧98%，轉入ICU。該例患者轉入ICU30min后意識清、呼吸通暢、面部略腫脹，血壓122/79mmHg，心率83次/min，血氧98%，逐漸減慢腎上腺素的劑量，血壓穩定，2h后，停用腎上腺素，停用后血壓在正常范圍內。
2.結果
患者6周后在北京中日友好醫院做了過敏原檢測，皮膚實驗：咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫銨、羅庫溴銨、利多卡因，其中順阿曲庫銨（+）陽性，余陰性。在硬膜外麻醉下實施手術，改用1.8%利多卡因20mL麻醉，未見使用任何靜脈藥物，麻醉效果佳，術中無過敏反應，手術順利，術后安返病房，隨訪無不適。
3.討論
過敏反應是一種嚴重的、危及生命的全身性反應，它是由肥大細胞或嗜堿性物質的脫粒引起的，導致預先形成的介質釋放，包括組胺和類胰蛋白酶。這些介質可以影響一個或多個器官系統，例如皮膚和心血管、呼吸和胃腸系統。導致肥大細胞脫顆粒的機制可分為免疫介導的（IgE介導的、過敏性的）反應和非免疫介導的（化學介導的過敏性反應）反應。在非IgE介導的過敏反應中，孤立的皮膚癥狀似乎更多見，而在IgE介導的過敏反應中，支氣管痙攣和心血管癥狀更多見。
順阿曲庫銨是一種中效非去極化神經肌肉阻滯劑（Neuromuscular blocking agent,NMBA），屬于阿曲庫銨的同分異構體。然而，NMBA的銨基結構能夠作為特異性抗原表位導致免疫介導的過敏反應。當季銨基團進入機體后，形成特異性免疫球蛋白E（Immunoglobulin,IgE），與嗜堿性粒細胞與肥大細胞結合，產生致敏細胞，促使機體處于致敏狀態中。
當NMBA進入機體，其作為變應原誘導與嗜中性粒細胞趨化因子、細胞脫顆粒釋放組胺、血小板激活因子等炎癥因子結合，影響單一或多種組織器官，最終誘發嚴重過敏反應。部分研究發現，過敏樣反應是藥物直接在嗜堿性粒細胞與肥大細胞表面發揮作用，促使組胺釋放，但未見抗體形成，1次注射便可出現，臨床癥狀表現與組胺釋放量相關。
早期研究認為，順阿曲庫銨可以釋放少量組胺，對大量的阿曲庫銨釋放組胺所致的血液動力學紊亂具有預防作用。然而，隨著順阿曲庫銨在臨床中的投入使用，便有一些過敏性休克報道出現。順阿曲庫胺作為抗原形成的過敏反應，過敏反應主要表現為嚴重的變態反應，即心功能衰竭與支氣管痙攣癥狀，以及皮膚黏膜癥狀。
學者王燁等報道了1例女性全麻手術患者的資料，其應用苯磺順阿曲庫銨誘導麻醉后出現紅疹及持續性血壓下降癥狀，后出現體動、嗆咳，于第3次應用6mg苯磺順阿曲庫銨后血壓再次降至（85/50mmHg），并伴有全身皮疹加重。此例患者在麻醉維持期間使用瑞芬太尼未導致病情加重，而是追加苯磺順阿曲庫銨后發生嚴重的過敏反應，因此排除了舒芬太尼過敏，考慮為苯磺順阿曲庫銨過敏性休克，持續應用抗休克治療后生命體征逐漸平穩。
何卓文等報道1例全麻手術患者資料，術前使用丙泊酚、芬太尼誘導，3min后使用苯磺酸順阿曲庫銨，推完肌松藥物后使用面罩加壓供氧，胸廓無明顯起伏，后經雙人加壓通氣后情況無改善，2min后心率快速上升，血壓下降，患者出現休克癥狀，考慮為藥物所致的過敏性休克，應用氨茶堿微泵維持與甲潑尼龍，患者恢復自主呼吸，生命體征穩定。其認為通過觀察患者的呼吸指標、生命體征與皮膚黏膜情況，能夠快速識別過敏性休克，并馬上停止應用可疑藥物，采取正確的抗休克方案，確保患者的生命安全。
該例患者入手術室后未應用術前藥物，采用芬太尼0.2mg、丙泊酚160mg、順苯磺酸阿曲庫銨5mg給予全身麻醉誘導，之后出現血壓下降（70/35mmHg），心率上升（105次/min）等情況，未見皮膚紅疹，但是出現了眼球結膜水腫和循環衰竭。6周后做了藥物皮膚實驗，結果顯示順阿曲庫銨陽性，根據臨床表現和皮膚實驗可診斷為免疫介導的（IgE介導的）過敏反應。
臨床中主要將肌松類藥物皮試陽性結果作為預測標準，但其應用價值并不大，未使用過肌松藥的健康人群也能夠檢測出大量的假陽性結果，所以無法成為術前常規檢驗項目；然而對于存在肌松藥過敏的患者，采用未稀釋的肌松藥給予針刺與皮內實驗，則具有一定的預測意義。然而，該例患者首次使用肌松藥就發生了過敏反應，這可能是由于患者曾接觸過的一些化學品分子特征與肌松藥相近，季銨基團是其共同組成部分，這類抗原形成的IgE抗體與肌松藥產生交叉反應。
鑒于肌松類藥物的過敏反應問題與交叉敏感性，臨床可根據患者的個體情況在隨后的麻醉中避免應用肌松藥，盡量使用局麻與區域麻醉。該例患者再次手術時采用硬膜外麻醉，麻醉效果與安全較佳。綜上所述，當患者在麻醉誘導時，極短時間內出現心率陡升，血壓劇降，呼吸道阻力增加等問題，且無其他原因能夠解釋，應考慮為嚴重過敏事件。
搶救措施也應及早進入抗過敏性休克程序。同時，腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥與有效藥，通過觀察患者的生命體征、呼吸與皮膚黏膜等情況，應及時應用腎上腺素，以便恢復血管張力，減輕水腫，興奮β2受體緩解支氣管痙攣增加心肌收縮力，抑制炎癥介質白三烯和組胺等釋放，繼而盡早糾正休克，保障患者的生命安全。